معلومة

LA Dempsey SP-1231 - التاريخ


لوس انجليس ديمبسي
(SP-1231: t. 41؛ 1. 62'6 "؛ b. 15'10"؛ dr. 6'6 "؛ s. 7.8 k .؛ cgl. 8؛ a. 1 8-pdr.)

L. د. تم بناء Dempesy (BP-1281) ، تمثال التميمة ، عام 1899 في فيلادلفيا ؛ حصلت عليها البحرية في 18 سبتمبر 1917 من Dempesy & Sons ، نورفولك ، فيرجينيا ، وتم تعيينها في المنطقة البحرية السادسة. L. A. Dempsey على القسم
خرجت دورية من نورفولك حتى خرجت من الخدمة في 11 يوليو 1919. وأعيدت إلى صاحبها في نفس اليوم.


LA Dempsey SP-1231 - التاريخ

تقاعد في 29 أغسطس 2018.

ديمبسي من بين أخطر لاعبي الهجوم الذين أنتجتهم الولايات المتحدة على الإطلاق. دهاء Deuce لا يمكن إنكاره كما هو موهبته للدراما. حيله في المراوغة وحركاته بعيدًا عن الكرة تزعج المدافعين المنافسين باستمرار ، مما يساعد على خلق فرص التهديف له ولزملائه في الفريق. أنهى عام 2017 كأفضل هداف للموسم العادي للفريق بينما سجل أيضًا خمس تمريرات حاسمة.

دولي: ديمبسي هو أحد أكثر اللاعبين تتويجًا في تاريخ المنتخب الأمريكي ، حيث احتل المركز الثاني في قائمة الأهداف على الإطلاق للولايات المتحدة الأمريكية. شارك في مبارياته الـ 120 التي دخلت عام 2017 في المرتبة السادسة في تاريخ USMNT وكان عضوًا في ثلاثة فرق مختلفة لكأس العالم (2006 ، 2010 ، 2014). أثناء قيادة الفريق في 2014 ، سجل ديمبسي هدفين ، أحدهما في دقيقة واحدة من المباراة الأولى ضد غانا. سجل مؤخرًا سبعة أهداف في كأس الكونكاكاف الذهبية 2015.

MLS الخارجية: بعد ثلاثة مواسم مع ثورة نيو إنجلاند (2004-2006) ، انتقل ديمبسي إلى فولهام من الدوري الإنجليزي الممتاز مقابل رسم قياسي في ذلك الوقت للاعب MLS (ديسمبر 2006) وسرعان ما أصبح من المشجعين المفضلين لحن 50 EPL أهداف على مدار خمسة مواسم ونصف ، بما في ذلك هدف أنقذ النادي فعليًا من الهبوط في مايو 2007.

لكن هدفه الأكثر شهرة جاء في دور الـ16 من الدوري الأوروبي 2009-2010 عندما سجل من تسديدة مذهلة متتالية ليقود فولهام على يوفنتوس الإيطالي. كما سيصبح في النهاية أول أمريكي يلعب في نهائي أوروبي كبير ، عندما خسر فولهام أمام أتلتيكو مدريد في مايو 2010.

انتقل ديوس إلى نادي آخر بلندن (31 أغسطس 2012) ، توتنهام هوتسبير ، حيث سجل سبعة أهداف في 29 مباراة (22 بداية) قبل أن ينتقل إلى سياتل.

كلية: نجم لمدة ثلاث سنوات في فورمان ، ساعد ديمبسي Paladins في رصيفين في بطولة NCAA وأنهى مسيرته الجامعية برصيد 17 هدفًا و 19 تمريرة حاسمة. أصبح محترفًا بعد موسمه الصغير ، حيث وقع عقد جيل أديداس مع MLS.

ملحوظات: 2004 MLS الصاعد لهذا العام. الاختيار رقم 8 في MLS SuperDraft 2004. الاختيار مرتين في MLS Best XI (2005 ، 2006). أربع مرات MLS All-Star (2005 ، 2006 ، 2014 ، 2015). ثلاث مرات لاعب كرة القدم الأمريكية للعام (2007 ، 2011 ، 2012). تم تسجيل فيديو راب "لا تخطو" قبل كأس العالم 2006. ظهر في برنامج Late Show مع David Letterman في يوليو 2014.


مقالات ذات صلة

أخبر كيلمر صحيفة Times-Picayune أنه يتذكر وقوفه على الهامش وهو يرى لاعبي Lions في جميع أنحاء الميدان يضحكون بينما يصطف ديمبسي للركلة المهمة.

قال كيلمر: "لقد اعتقدوا أن توم ليس لديه فرصة".

لكن انتهى الأمر ديمبسي بحمله على أكتاف زملائه في الفريق وتذكر قضائه طوال الليل في حانة شارع بوربون ، وهو يحتفل.

قال: "كنا هناك ، مع جميع الرجال ، حتى الساعات الأولى من صباح اليوم". "مما يمكنني تذكره ، لقد قضيت وقتًا رائعًا."

كل من الحذاء الذي ركل به ديمبسي مسافة 63 ياردة والكرة موجودان في قاعة مشاهير القديسين في نيو أورلينز ، حيث تم إدخال ديمبسي في عام 1989. قاعة مشاهير كرة القدم المحترفة في كانتون ، أوهايو ، بها أخرى من ديمبسي صنعت خصيصًا يركل الأحذية ، لكن ديمبسي أراد أن تبقى تذكارات الركلة القياسية في نيو أورلينز.


2. ختم سوزان ب. أنتوني ، صدر عام 1936

اعتقد بعض النقاد الخياليين أنهم رأوا سيجارة تخرج من شفاه المدافع الشهير & # xA0women & # x2019s. & # xA0 لقد كان في الواقع خطًا متقاطعًا أبيض اللون في الخلفية. (في المرة التالية التي حصل فيها أنتوني على طابع بريدي ، في عام 1955 ، يبدو أن هناك شكاوى قليلة). أنتوني & # x2019s & # xA0U.S. عملة الدولار ، التي صدرت في عام 1979 ، لم تكن أقل إثارة للجدل. اتهم النقاد بأن حجم الدولار الأنثوني كان قريبًا جدًا من الربع ، وبالتالي من السهل الخلط بينه وبين الدولار ، وأثبتت العملة المعدنية أنها عديمة القيمة لدى الجمهور أيضًا.

1937 ختم جنرالات الحرب الأهلية في الاتحاد. (الائتمان: المجال العام)


نتائج

بين كانون الثاني (يناير) 2008 وأكتوبر (تشرين الأول) 2012 ، تم تشخيص إصابة 505 مريضاً بسرطان الثدي وتم الإبلاغ عن سرطان الأقنية الغازية بسمات الفصوص في 30٪ (155/505) من المرضى. من بين هؤلاء 155 ، تم استبعاد 41 مريضًا بسبب مشاكل فنية في إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي ، والسمنة ، ورهاب الأماكن المغلقة ، واستحالة الحصول على التصوير الشعاعي للثدي أو الموجات فوق الصوتية قبل التصوير بالرنين المغناطيسي ولأسباب شخصية. تم اختيار 113 مريضا الباقين الذين خضعوا للتصوير الشعاعي للثدي والموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي لهذه الدراسة. تراوح العمر عند تشخيص 113 مريضاً من 34 إلى 87 & # x000a0 عام بمتوسط ​​57.4 & # x000a0 عام.

كان هناك 41 مريضًا بنسبة & # x02009 & # x02264 & # x0200920٪ من المكون الفصيصي ، و 36 مريضًا بنسبة 21 إلى 94٪ ، و 36 مريضًا بنسبة & # x02009 & # x02265 & # x0200995٪ من المكون المفصص.

نتائج التصوير الشعاعي للثدي

يتم عرض نتائج التصوير الشعاعي للثدي في الجدول & # x000a0 1. كانت الكتلة هي أكثر اكتشافات تصوير الثدي شيوعًا ، حيث لوحظت في 54.8٪ من الحالات. في 46.0٪ من الحالات وجدنا كتلة معزولة وفي 8.8٪ وجدت كتلة مرتبطة بالتكلسات الدقيقة. شوهدت التكلسات الدقيقة المعزولة في 11.5 ٪ من المرضى. تم العثور على تشويه معماري في 10.6٪ من الحالات ولوحظ عدم تناسق (مرتبط أو غير مرتبط بالتكلسات الدقيقة) في 8.1٪ من الحالات. لوحظت النتائج الطبيعية في 15.0٪ من المرضى.

الجدول 1

نتائج التصوير الشعاعي لسرطان الثدي القنوات الغازية

الموجوداتn & # x02009 = & # x02009113
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003Benign / عادي15.0% (17/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003Mass46.0% (52/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003Mass مع التكلس8.8% (10/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003Calcification فقط11.5% (13/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 تشويه معماري10.6% (12/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 التباين البؤري أو عدم التماثل7.1% (8/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 التماثل والتكلس1.0% (1/113)
الشكل الشامل n & # x02009 = & # x0200962
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 مستدير / بيضاوي8.1% (5/62)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003Lobular3.2% (2/62)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003Ir Regular88.7% (55/62)
الهامش الشامل n & # x02009 = & # x0200962
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x020034.8% (3/62)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 غير محصور24.2% (15/62)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Spiculated71.0% (44/62)
كثافة الكتلة n & # x02009 = & # x0200962
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003Isodense88.7% (55/62)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003Hyperdense11.3% (7/62)
النتائج ذات الصلة n & # x02009 = & # x02009113
تراجع الحلمة3.5% (4/113)
سماكة الجلد10.6% (12/113)
تضخم الغدد الليمفاوية الإبطية3.5% (4/113)

كان انتشار النتائج الطبيعية أعلى (25.0٪) في المرضى الذين يعانون من & # x02009 & # x02265 & # x0200995٪ من المكون المفصص مقابل 12.2٪ في مجموعة المكونات المفصصة & # x02009 & # x0200920٪ (الجدول & # x000a0 2). ومع ذلك ، لم يكن لهذا الاختلاف دلالة إحصائية (p & # x02009 = & # x020090.115).

الجدول 2

نتائج التصوير لسرطان القنوات الغازية للثدي وفقًا لنسبة المكون الفصيصي

نسبة مكون مفصص
الموجودات& # x02264 20٪21 & # x02013 94٪& # x02265 95٪
(n & # x02009 = & # x0200941)(n & # x02009 = & # x0200936)(n & # x02009 = & # x0200936)
نتائج تصوير الثدي الطبيعي12.2% (5)8.3% (3)25.0% (9)
تعدد المواقع21.9% (9)27.7% (10)33.3% (12)
تعدد المراكز9.7% (4)19.4% (7)25.0% (9)
مرض الجانب المقابل9.7% (4)11.1% (4)16.6% (6)
تعدد7.3% (3)13.8% (5)30.5% (11)

بالنظر إلى الآفات الجماعية فقط (n & # x02009 = & # x0200962) ، كان إجمالي 62.9 ٪ في وقت واحد غير منتظم ، متبلور ومتساوي إلى الحمة الليفية الغدية (الشكل & # x000a0 1 أ). ارتبطت كتلة Isodense بشكل متكرر بمكوِّن فصيص أصغر (p & # x02009 = & # x020090.016). لوحظ وجود كتل محصورة في 2.6٪ (3/113) من المرضى.

امرأة تبلغ من العمر 48 عامًا ، ولديها تاريخ عائلي إيجابي لسرطان الثدي ، تم تقديمها مع وجود ورم ملموس في الثدي الأيسر ، وتم تشخيصها أخيرًا على أنها سرطان الأقنية مع A & # x02009& # x02264& # x0200920٪ من المكون الفصيصي. أ) تظهر صور الثدي الشعاعية المائلة والوسطى القحفية كتلة غير منتظمة ومشبعة. ينشأ إسقاط يشبه ذيل المذنب من الحواف الأمامية والخلفية ويمكن رؤية تراجع منفصل حول الآفة. ب) تظهر الموجات فوق الصوتية للثدي الأيسر كتلة غير منتظمة ، ناقصة الصدى وموجهة عموديًا ، مع هالة صدى عند 3 o & # x02019clock.

لم يختلف انتشار آفات الثدي الشعاعية الأخرى (التكلسات الدقيقة ، والتشوه المعماري ، وعدم التناسق) ، وشكل الكتلة وهوامش الكتلة بشكل كبير وفقًا لنسبة المكون الفصيصي.

شوهدت نتائج إضافية (تراجع الحلمة وسماكة الجلد) في 14.1٪ (16/113) من المرضى (الأشكال & # x000a0 2 a و & # x200B and3 3 a).

مريضة تبلغ من العمر 59 عامًا مصابًا بالتهاب الضرع السرطاني (سرطان التهابي) ، تم تشخيصه أخيرًا على أنه سرطان فصيص من القنوات مع & # x02009& # x02265& # x0200995٪ من المكون الفصيصي. أ) تُظهر صور الثدي الشعاعية القحفية والوسطى الوحشية جلدًا واسعًا وسماكة / خشونة التربيقية للثدي الأيمن وزيادة كثافة الثدي بشكل منتشر ، المرتبطة بتكلسات متعددة في الجزء العلوي من الثدي الخارجي. ب) يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي كتلًا متكدسة متعددة ، مع هوامش غير منتظمة ونمط تعزيز داخلي غير متجانس. لوحظ أيضًا سماكة الجلد وغزو الحلمة والعضلة الصدرية. هذه هي السمات النموذجية للسرطان الالتهابي. يمكن أيضًا ملاحظة تعدد المراكز (مرض متعدد البؤر ومتعدد المراكز في وقت واحد) في الإسقاط الإكليلي (ج). د و ه) توضح صورة الخريطة البارامترية اللونية التي تمت معالجتها بعد ذلك مناطق متعددة من التحسين الخبيث في الإسقاط المحوري. يوضح المنحنى الحركي نمطًا خبيثًا نموذجيًا (الارتفاع والانقطاع الأولي السريع).

امرأة تبلغ من العمر 52 عامًا مصابة بانكماش الحلمة ورم خبيث في العين اليمنى ، تم تشخيصها أخيرًا على أنها سرطانة مجهرية مع نسبة 21 & # x02013 94 ٪ من المكون الفصيص. أ) تُظهِر صور الثدي الشعاعية القحفية المائلة والمائلة اليسرى كتلة على شكل نجمة في وسط الثدي ، مرتبطة بالتكلسات وسماكة الجلد وانكماش الحلمة. ب) تُظهر مادة التباين المحورية المعززة بقمع الدهون كتلة مشقوقة. هناك تراجع في الحلمة ، سماكة الجلد وغزو للعضلات الصدرية. ج و د) تُظهر الخريطة البارامترية اللونية والمعالجة اللاحقة والمنحنى الحركي في الغالب تعزيزًا مستمرًا ومنطقة مركزية صغيرة للهضبة.

نتائج الموجات فوق الصوتية

تم تلخيص نتائج الموجات فوق الصوتية في الجدول & # x000a0 3. من أصل 113 حالة سرطانية ، كانت 109 (96.5٪) آفات موضعية في الثدي ، و 3 (2.6٪) مرضى خضعوا لفحوصات طبيعية و 1 (0.9٪) مريض كان لديه كتلة مجاور للقص. كانت هذه الكتل (n & # x02009 = & # x02009109) التي تم العثور عليها في دراستنا غير منتظمة بشكل أساسي (92.7٪) ، متكسرة (60.6٪) ، ناقصة الصدى (91.8٪) ، مع تظليل صوتي خلفي (64.2٪). لوحظت هذه الخصائص الأربع في وقت واحد في 46.8٪ من المرضى (الشكلان # x000a0 1 b و & # x200B and4b). 4 ب). لوحظ وجود هامش دقيق في 19.3٪ من المرضى وغياب السمات الصوتية الخلفية في 30.3٪ من الحالات.

امرأة تبلغ من العمر 43 & # x000a0 تظهر مع سماكة بؤرية في الثدي الأيسر ، تم تشخيصها أخيرًا على أنها سرطان القنوات مع A & # x02009& # x02264 & # x0200920٪ نسبة المكون المفصص. أ) تظهر صور الثدي الشعاعية للثدي الأيسر والنصف الجانبي والقحفي للثدي الأيسر كتلة مشقوقة في الربع الخارجي العلوي. ب) تُظهر الموجات فوق الصوتية كتلة ناقصة الصدى ومشبعة ، مع هالة صدى في والتظليل الصوتي الخلفي (الربع الخارجي العلوي).

الجدول 3

نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية لسرطان الثدي القنوي الغازي

الموجوداتn & # x02009 = & # x02009113
& # x02003Benign2.6% (3/113)
& # x02003Mass96.5% (109/113)
& # x02003 نتائج أخرى (الكتلة المجاورة للقص)0.9% (1/113)
الشكل الشامل n & # x02009 = & # x02009109
& # x02003 جولة / بيضاوي7.3% (8/109)
& # x02003 غير منتظم92.7% (101/109)
الهامش الشامل n & # x02009 = & # x02009109
& # x02003 محصور1.8% (2/109)
& # x02003 غير واضح10.0% (11/109)
& # x02003A الزاوي8.3% (9/109)
& # x02003 متناهية الصغر19.3% (21/109)
& # x02003 واضح60.6% (66/109)
صدى الكتلة n & # x02009 = & # x02009109
& # x02003Complex صدى6.4% (7/109)
& # x02003 ناقص الصدى91.8% (100/109)
& # x02003Isoechoic1.8% (2/109)
ميزة صوتية جماعية خلفية n & # x02009 = & # x02009109
& # x02003 لا توجد ميزة30.3% (33/109)
& # x02003 التعزيز5.5% (6/109)
& # x02003 تظليل64.2% (70/109)
النتائج ذات الصلة n & # x02009 = & # x02009113
تضخم الغدد الليمفاوية الإبطية8.8% (10/113)

مع الأخذ في الاعتبار المكون المفصص ، كانت الهوامش الزاوية أكثر انتشارًا في المرضى الذين يعانون من مكون فصيص أكبر ، بنسبة 11.1٪ في المجموعة & # x02009 & # x02265 & # x0200995٪ و 4.8٪ في مجموعة & # x02009 & # x02264 & # x0200920٪. ومع ذلك ، هذه النتائج ليس لها دلالة إحصائية. النتائج المتعلقة بالشكل الشامل وتولد الصدى والسمات الصوتية الخلفية كان لها انتشار مماثل في جميع المجموعات.

نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي

من بين جميع الأورام (n & # x02009 = & # x02009113) ، تم تصنيف 89.4٪ (101) على أنها & # x0201cmass-like & # x0201d lesion (انظر الجدول & # x000a0 4). من هذه 101 ، كانت 56.4٪ كتل معزولة ، 37.6٪ كانت كتلة سائدة مرتبطة بميزات NMLE و 6.0٪ كانت كتل سائدة محاطة بكتل أصغر. كانت النتائج الأكثر شيوعًا للآفات الجماعية هي الإشارة المنخفضة على T1 في 99.0 ٪ من الحالات والإشارة المعتدلة في 43.6 ٪ من الحالات على الصور المرجحة T2. فيما يتعلق بشكل الكتلة ، كانت الجماهير التي تم العثور عليها في الغالب غير منتظمة (86.1٪). فيما يتعلق بهوامش هذه الكتل ، تم العثور على هوامش مشوية أو غير منتظمة في 91.1٪. لوحظ نمط تعزيز غير متجانس في 59.4٪ من الحالات.

الجدول 4

نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي لسرطان القنوات الغازية للثدي وفقًا لـ BI-RADS & # x000ae (NMLE & # x02009 = & # x02009 تحسين غير الكتلة)

نوع الآفةn & # x02009 = & # x02009113
طبيعي1.8% (2/113)
كتلة أ 55.8% (63/113)
الكتلة & # x02009 + & # x02009NMLE33.6% (38/113)
NMLE5.3% (6/113)
تشويه معماري2.6% (3/113)
تشويه معماري & # x02009 + & # x02009NMLE0.9% (1/113)
كتلة T1 n & # x02009 = & # x02009101
قليل99.0% (100/101)
عصري0% (0/101)
عالي0% (0/101)
ارتفاع محيطي مركزي منخفض1.0% (1/101)
كتلة T2 n & # x02009 = & # x02009101
قليل7.9% (8/101)
عصري43.6% (44/101)
عالي37.6% (38/101)
انخفاض محيط مركزي مرتفع10.9% (11/101)
الشكل الشامل n & # x02009 = & # x02009101
جولة / بيضاوي6.0% (6/101)
مفصص7.9% (8/101)
غير عادي86.1% (87/101)
الهامش الشامل n & # x02009 = & # x02009101
ناعم8.9% (9/101)
غير عادي36.6% (37/101)
مشوي54.5% (55/101)
تعزيز الكتلة n & # x02009 = & # x02009101
متجانس15.8% (16/101)
غير متجانسة59.4% (60/101)
تحسين الحواف24.8% (25/101)
الحاجز الداخلي المظلم0% (0/101)
تعزيز الفصل الداخلي0% (0/101)
التعزيز المركزي0% (0/101)
توزيع NMLE n & # x02009 = & # x0200945
المنطقة البؤرية71.1% (32/45)
خطي11.1% (5/45)
الأقنية4.5% (2/45)
القطاعي2.2% (1/45)
إقليمي2.2% (1/45)
مناطق متعددة6.7% (3/45)
منتشر2.2% (1/45)
التحسين الداخلي لـ NMLE n & # x02009 = & # x0200945
متجانس69.0% (31/45)
غير متجانسة22.2% (10/45)
منقطة ، نقطية0% (0/45)
متكتل4.4% (2/45)
شبكي ، شجيري0% (0/45)
تحسين الحواف4.4% (2/45)
تناظر NMLE n & # x02009 = & # x0200945
متماثل0% (0/45)
غير متماثل100.0% (45/45)
الارتفاع الأولي للنمط الحركي n & # x02009 = & # x02009113
غير متوفر7.1% (8/113)
بطيئة ب 0% (0/103)
متوسطة ب 13.6% (14/103)
السريع ب 86.4% (89/103)
مرحلة تأخر النمط الحركي n & # x02009 = & # x02009113
غير متوفر7.1% (8/113)
المستمر ب 6.8% (7/103)
الهضبة ب 32.0% (33/103)
غسل ب 61.2% (63/103)

كتلة معزولة أو كتلة سائدة محاطة بكتل أصغر.

ب باستثناء الاختبارات العادية وغير المتاحة (n & # x02009 = & # x02009103).

39.8 ٪ من المرضى الذين يعانون من سمات NMLE ويمكن العثور عليهم معزولين أو مرتبطين بآفات أخرى (مجاورة لكتلة سائدة أو تشويه معماري). بالنظر إلى جميع الحالات التي تحتوي على ميزات NMLE الموجودة في عينتنا (45 في المجموع) ، تم تقديم 71.1 ٪ كمجالات محورية. التحسين الداخلي كان متجانس في 69.0٪ وجميع الحالات كانت غير متماثلة.

شوهدت الآفات مع جانب NLME المعزول في 5.3 ٪ (6/113) من مرضانا. شوهد التشوه المعماري والتشوه المعماري المرتبط بالـ NMLE في 2.6٪ و 0.9٪ من المرضى على التوالي. تم العثور على امتحانات طبيعية في 2 مريض (1.8٪).

بالنظر إلى جميع الآفات مع البيانات الحركية المتاحة (n & # x02009 = & # x02009103) ، لوحظ ارتفاع أولي سريع في 86.4٪ من الحالات وفي 61.2٪ من الحالات كان لديها نمط تبييض في المرحلة المتأخرة. في 7.1 ٪ من الحالات ، لم تكن البيانات الحركية متاحة وأظهر 6.8 ٪ من المرضى نمطًا حميدًا (منحنى مستمر) في المرحلة المتأخرة. في المرحلة المتأخرة الحركية ، لوحظ منحنى & # x0201cplateau & # x0201d بشكل متكرر أكثر في الحالات التي تحتوي على مكون مفصص أكبر (36٪ في كل من مجموعات 21 & # x02013 94٪ و & # x02009 & # x02265 & # x0200995٪ مقابل 17٪ في & # x02009 & # x02264 & # x0200920٪ group) (الأرقام & # x000a0 3 c و d و & # x200B and5c). 5 ج). كان تبييض أكثر انتشارًا في الأورام ذات المكون الفصيص الأصغر (63.4٪ في المجموعة & # x02009 & # x02264 & # x0200920٪ مقابل 50.0٪ في المجموعة & # x02009 & # x02265 & # x0200995٪) (الشكل & # x000a0 2 e). على الرغم من هذه الاختلافات ، لم يكن هناك فرق ذي صلة إحصائية بين تلك المجموعات (p & # x02009 & # x02265 & # x020090.05). شكل الكتلة وهوامش الكتلة وأنماط تعزيز الكتلة وخصائص NMLE لم تظهر اختلافات ذات دلالة إحصائية وفقًا لنسبة المكون الفصيصي.

مريضة تبلغ من العمر 49 عامًا تعاني من سماكة واضحة في الثدي الأيمن ، وتم تشخيصها أخيرًا على أنها سرطان الأقنية& # x02009 & # x02264 & # x0200920٪ نسبة المكون الفصيص. أ) تعدد الكتل غير المنتظمة والمتجمعة وغير المتجانسة في الثدي الأيمن المرتبطة بسماكة الجلد وغزو العضلات الصدرية. ب و ج) يظهر المرض المقابل بشكل أفضل في الخريطة البارامترية اللونية (الإسقاط المحوري). راقب نمط التعزيز (الارتفاع الأولي السريع والهضبة) الذي يتم ملاحظته بشكل شائع في السرطانات الفصيصية الغازية.

وجدنا 46 نتيجة مرتبطة في 36 مريضًا (31.8٪) ، مثل تراجع الحلمة ، سماكة الجلد (بؤري أو منتشر) ، وذمة ، ورم دموي / دم وإشارة أقنية عالية قبل التباين. تم اكتشاف غزو عضلة الصدر ، الذي أكده التحليل التشريحي المرضي ، في 5 (4.4٪) مرضى ، غزو الحلمة في 3 (2.6٪) مرضى وغزو الجلد في حالتين (1.8٪). لوحظ غزو جدار الصدر في 1 (0.9٪) مريض ، مرتبط بنمو عضلة صدرية ، وفي حالتين (1.8٪) ، تم العثور على نمو في الحلمة والجلد والعضلات الصدرية معًا (الأشكال & # x000a0 2 b ، c ، d ، & # x200B d و 3b 3 b و & # x200B و 5 5 أ).

تضخم العقد اللمفية

تم الإبلاغ عن ورم خبيث في العقدة الليمفاوية تشريحيا في 57 مريضا. ومن بين هؤلاء ، شوهد 38.5٪ بالتصوير. في 5 حالات ، شوهد اعتلال العقد اللمفية في كل من التصوير بالرنين المغناطيسي والولايات المتحدة وفي 3 حالات شوهد في التصوير بالرنين المغناطيسي ، الولايات المتحدة والتصوير الشعاعي للثدي. لم يظهر انتشار تضخم العقد اللمفية فروق ذات دلالة إحصائية حسب نسبة المكون الفصيصي.

نتائج إضافية

تم العثور على تعدد المواقع ومتعدد المراكز في 31 (27.4٪) و 20 (17.7٪) مريض على التوالي. تم العثور على تعدد في 19 حالة (16.8٪) وشوهد المرض المقابل في 14 (12.3٪) مريضا (الشكل & # x000a0 2 ج و & # x200B و 4 ب). 4 ب). مع الأخذ في الاعتبار نسبة المكون الفصيصي ، والمرض المقابل ، وتعدد المواقع ، وتعدد المراكز ، كان لها معدلات انتشار أعلى في المرضى الذين يعانون من مكون فصيص أكبر (الجدول & # x000a0 2) ، ولكن لم يكن هناك دلالة إحصائية. ومع ذلك ، كان من المرجح أن توجد التعددية في المرضى الذين لديهم مكون مفصص أكبر (p & # x02009 = & # x020090.021).

في التصوير الشعاعي للثدي والولايات المتحدة ، تراوح حجم الورم من 4 إلى 6.0 & # x000a0 سم (متوسط ​​، 1.78 & # x000a0 سم) وتراوح حجم الورم في التصوير بالرنين المغناطيسي من 2 إلى 9.4 & # x000a0 سم (متوسط ​​، 2.50 & # x000a0 سم). تراوحت الأحجام الموجودة في علم الأمراض من 2 إلى 12.0 & # x000a0cm (متوسط ​​، 2.9 & # x000a0cm).


تحسين نتائج الولادة: مواجهة التحدي في العالم النامي (2003)

ملخص النتائج: الحد من وفيات وأمراض الأطفال حديثي الولادة في البلدان النامية

ما يقدر بنحو 4 ملايين حديثي الولادة (حتى عمر 28 يومًا) يموتون كل عام. تمثل هذه الوفيات حوالي 40 في المائة من وفيات الأطفال دون سن الخامسة وثلثي وفيات الرضع (حتى سن 12 شهرًا). تحدث 98 بالمائة من وفيات الولدان في البلدان النامية.

إن العبء الحقيقي لوفيات الولدان في البلدان النامية غير معروف لأن العديد من الوفيات تحدث في المنزل ولا يتم الإبلاغ عنها. تشير الأبحاث الوبائية المحدودة إلى أن الأسباب الرئيسية لوفيات الأطفال حديثي الولادة هي العدوى والاختناق عند الولادة وإصابات الولادة ومضاعفات الولادة المبكرة والعيوب الخلقية.

نظرًا لأن مضاعفات الولادة تتسبب في كثير من الأحيان في وفاة حديثي الولادة ، يوصى بمساعدة ماهرة لجميع الولادات جنبًا إلى جنب مع الوصول إلى المستوى المناسب من رعاية الأطفال حديثي الولادة عند الحاجة.

توفر الرعاية السابقة للحمل والرعاية السابقة للولادة فرصة للحد من عوامل الخطر لوفيات الولدان والمراضة. ويشمل ذلك الكشف عن العدوى الأمومية ومعالجتها ، وتحصين النساء في سن الإنجاب ضد التيتانوس وتقديم المشورة بشأن مخاطر الحمل الصحي والتأهب للولادة ، مع التأكيد على أهمية الولادة النظيفة والآمنة بمساعدة قابلة ماهرة.

يجب أن تمنع رعاية الأطفال حديثي الولادة النظيفة والآمنة وتعالج التهابات الأطفال حديثي الولادة والأمراض الأخرى التي يمكن لولا ذلك أن تصبح مهددة للحياة. يجب أن يكون مقدمو الرعاية قادرين على التعرف على علامات المرض ، وعند ظهورها ، اطلب المساعدة الطبية المناسبة على الفور.

3 الحد من وفيات وأمراض الأطفال حديثي الولادة

تييحدث أكبر خطر لوفاة الأطفال خلال فترة حديثي الولادة ، والتي تمتد من الولادة وحتى الشهر الأول من العمر. حوالي 60 في المائة من جميع وفيات الأطفال دون سن الخامسة وما يقرب من ثلثي وفيات الرضع (من الولادة حتى 12 شهرًا) تحدث خلال فترة حديثي الولادة (Rutstein ، 2000). تحدث حوالي ثلثي وفيات الولدان خلال الأسبوع الأول من الحياة. التقديرات الحالية تشير إلى أن عدد وفيات الأطفال حديثي الولادة يبلغ 4 ملايين (Save the Children ، 2001).

ما يقرب من 98 في المائة من وفيات الولدان تحدث في العالم النامي (منظمة الصحة العالمية ، 1996 ب). توجد أعلى المعدلات السنوية لحديثي الولادة في جنوب آسيا ، حيث تحدث 51 حالة وفاة لكل 1000 ولادة حية. في كل عام في جنوب آسيا وحدها ، يموت 2 مليون طفل في غضون شهر من ولادتهم. وبالمقارنة ، فإن المعدلات لكل 1000 مولود حي هي 42 في إفريقيا ، و 25 في أمريكا اللاتينية ، وأقل من 10 في أوروبا وأمريكا الشمالية (منظمة الصحة العالمية ، 1996 ب). عبء مراضة الأطفال حديثي الولادة في البلدان النامية غير معروف ، ومع ذلك ، كشفت دراسة حديثة عن مراضة الأطفال حديثي الولادة في المناطق الريفية في الهند أن ما يقرب من نصف الرضع البالغ عددهم 763 رضيعًا قد أصيبوا بأمراض عالية الخطورة (أولئك الذين تزيد إماتتهم عن 10 في المائة) ، وما يقرب من ثلاثة عانت الأرباع من مراضات منخفضة الخطورة ، بعضها بالإضافة إلى حالات عالية الخطورة (بانج وآخرون ، 2001).

أسباب موت المواليد والوفاة

تحدث معظم وفيات الأطفال حديثي الولادة في المنزل ، بعد الولادات غير الخاضعة للإشراف ، وبالتالي لا تتوفر معلومات دقيقة عن أسبابها (Stoll ،

الشكل 3-1 التقديرات العالمية للأسباب المباشرة لوفيات الولدان.

المصدر: منظمة الصحة العالمية مجموعة الأم والطفل ، 1994.

1997). تشير الأبحاث الوبائية المحدودة إلى أن الأسباب المباشرة الرئيسية لوفاة حديثي الولادة هي الأمراض المعدية ، والاختناق عند الولادة ، وإصابات الولادة ، وعواقب الولادة المبكرة والعيوب الخلقية (الشكل 3-1). خلال فترة حديثي الولادة المبكرة (0-7 أيام) ، الأسباب الرئيسية للوفاة هي الاختناق ، والعدوى ، ومضاعفات الخداج ، والتهابات العيوب الخلقية التي تسبب معظم وفيات حديثي الولادة المتأخرة (8-28 يومًا) (لون وآخرون ، 2001).

يتناول هذا الفصل التهابات حديثي الولادة ، والاختناق عند الولادة ، وإصابات الولادة ، وانخفاض درجة حرارة الجسم ، وفرط بيليروبين الدم. تمت مناقشة استراتيجيات الحد من الوفيات والمراضة المرتبطة بانخفاض الوزن عند الولادة في الفصل السادس ، تلك المرتبطة بالعيوب الخلقية ، في الفصل السابع وتلك المرتبطة بانتقال فيروس نقص المناعة البشرية في الفترة المحيطة بالولادة ، في الفصل الثامن.

أمراض معدية

تعد العدوى السبب الرئيسي للوفيات والمراضة عند الرضع دون سن 3 أشهر في البلدان النامية (Stoll ، 1997). كما لوحظ في الفصل الأول ، فإن أكثر من 20 في المائة من الأطفال المولودين في البلدان النامية يصابون بعدوى خلال فترة حديثي الولادة ، مما يؤدي إلى ما يقدر بنحو 30 إلى 40 في المائة من جميع وفيات الأطفال حديثي الولادة (Stoll ، 1997 Stoll ، 2000). معظم هذه الوفيات ناتجة عن التهابات الجهاز التنفسي الحادة والإنتان الجرثومي و / أو

الجدول 3-1 العبء العالمي التقديري للمرض الناجم عن عدوى حديثي الولادة الرئيسية

معدل الوفيات المقدر *

التهابات الجهاز التنفسي الحادة

na = البيانات غير متوفرة: تحدث معظم الوفيات المرتبطة بفيروس العوز المناعي البشري بعد فترة الوليد.

* قد تكون معدلات الوفيات أعلى بكثير في البلدان النامية.

** بيانات محدثة من منظمة الصحة العالمية ، 1999 أ.

المصدر: Stoll ، 2000 (بيانات من 1995).

التهاب السحايا وكزاز الأطفال حديثي الولادة والإسهال (الجدول 3-1). يمكن أن تنتقل عدوى الأمهات ، بما في ذلك الأمراض التي تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي مثل فيروس نقص المناعة البشرية (موضوع الفصل 8) والزهري ، إلى الجنين أو الوليد في الرحم ، من خلال الاتصال أثناء المخاض والولادة ، وفي بعض الحالات ، من خلال الرضاعة الطبيعية.

الإنتان

في العديد من البلدان ، يمثل الإنتان الجرثومي عبئًا كبيرًا من المرض ولديه معدل إماتة بنسبة 40 ٪ (Stoll ، 2000). عادة ما ينتج تعفن الدم الوليدي المبكر (48-72 ساعة) من الكائنات الحية المكتسبة من الجهاز التناسلي للأم أثناء الولادة وغالبًا ما يكون مرتبطًا بمضاعفات الأمهات. من البيئة (Korbage de Araujo et al.، 1999 Martius et al.، 1999 Moreno et al.، 1994 Kuruvilla et al.، 1998 Schuchat et al.، 2000 Stoll et al.، 2002a، b).

تستند تقديرات حدوث الإنتان الوليدي إلى حد كبير على الحالات التي تصل إلى المستشفى ، مما لا شك فيه أنه يقلل من معدل الإصابة في المجتمع. في البيانات المجمعة من سلسلة الحالات المستندة إلى المستشفى ، كان الحدوث 6 حالات لكل 1000 ولادة حية (Stoll ، 2000) تشير دراسات أخرى إلى أن المعدلات قد تكون أعلى (Kuruvilla et al. ، 1998 Asindi et al. ، 1999). من بين المرضى المسجلين في دراسة منظمة الصحة العالمية للرضع الصغار ودراسة مدشا للرضع الذين تقل أعمارهم عن 3 أشهر المصابين بعدوى خطيرة أجريت في أربعة مواقع (إثيوبيا ، وغامبيا ، وبابوا غينيا الجديدة ، والفلبين) و [مدش] ، توفي 30 في المائة من الرضع الذين لديهم ثقافة دم إيجابية (منظمة الصحة العالمية) صغيرة

مجموعة دراسة الرضع ، 1999 أ). في 47 دراسة مستندة إلى المستشفيات ، كانت معدلات إماتة الحالات مرتفعة لتصل إلى 69 بالمائة (Stoll ، 2000). إذا تُركت عدوى مجرى الدم دون علاج ، فقد تنتشر إلى السحايا ، مما يؤدي إلى التهاب السحايا. تتراوح تقديرات الإصابة بالتهاب السحايا الوليدي من 0.3 إلى 2.8 لكل 1000 مولود حي (متوسط ​​1/1000 ولادة حية) ، وتتراوح معدلات إماتة الحالات المبلغ عنها من 13 إلى 59 في المائة (ستول ، 2000).

لا يزال التهاب السرة (التهاب السرة) يمثل مشكلة في البلدان النامية (كوشينغ ، 1985). الولادات في المنزل ، وقطع الحبل السري غير المعقمة ، والرعاية غير الصحية للحبل بعد الولادة ، كلها عوامل تزيد من خطر الإصابة بالتهاب السرة. نظرًا لعدم منع العدوى السرية الموضعية وقد لا يتم علاجها بشكل كافٍ في ظروف البلدان النامية ، فقد تترافق مع التطور اللاحق لالتهاب اللفافة الناخر و / أو الإنتان الوليدي (Faridi et al.، 1993 Weber et al.، 2001). علاوة على ذلك ، يرتبط التهاب السرة لدى مرضى الكزاز الوليدي (الموضح أدناه) بزيادة خطر الإصابة بالإنتان الجرثومي (Egri-Okwaji ، 1998).

نظرًا لأن غالبية دراسات البلدان النامية التي تقدم بيانات عن المسببات البكتيرية للإنتان والتهاب السحايا الوليدية تستند إلى المستشفيات ، فقد لا تعكس ما يحدث على مستوى المجتمع. بينما تظل المكورات العقدية من المجموعة ب (GBS) سببًا مهمًا للإنتان المبكر لحديثي الولادة في البلدان الصناعية (Schuchat ، 1998) ، يبدو أنها أحد مسببات الأمراض الأقل أهمية في البلدان النامية (WHO Young Infants Study Group، 1999a Stoll، 2000). أكثر الكائنات الحية التي يتم الإبلاغ عنها من سلسلة الحالات في البلدان النامية هي الكائنات سالبة الجرام (خاصة الإشريكية القولونية و كليبسيلا) و المكورات العنقودية الذهبية (ستول ، 2000 مولهولاند ، 1998). الكائنات الحية المسؤولة عن تعفن الدم والتهاب السحايا متشابهة وتتغير بمرور الوقت وتختلف حسب المنطقة الجغرافية. لذلك ، فإن المراقبة الميكروبيولوجية المستقبلية هي المفتاح للوقاية والعلاج المناسب لهذه الأمراض.

يعد ظهور مسببات الأمراض المقاومة للمضادات الحيوية مشكلة مقلقة بشكل خاص في البلدان النامية. تُظهر الدراسات المستندة إلى المستشفى للمسببات البكتيرية للإنتان الوليدي وتقارير تفشي المستشفيات من مجموعة متنوعة من البلدان أن مشكلة مقاومة المضادات الحيوية تثير قلقًا عالميًا (Banerjee et al.، 1993 Reish et al.، 1993 Haddad et al.، 1993 Bhutta، 1996 Ako-Nai et al.، 1999 Musoke، 1997 Musoke and Revathi، 2000). يساهم توافر المضادات الحيوية على نطاق واسع واستخدامها العشوائي وغير الملائم في حدوث هذه المشكلة ، إلى جانب سوء ممارسات مكافحة العدوى في المستشفيات.

يجب تطوير القدرة على المراقبة ونقل معلومات المراقبة لتحديد التأثير العالمي والمحلي للكائنات الدقيقة المقاومة وتحديد التدخلات التي يمكن أن تعالج هذا التهديد (Williams ، 2001). هناك حاجة إلى استراتيجيات لتقليل مخاطر العدوى ، وكذلك لتشجيع الوصفات الطبية الحكيمة والاستخدام المناسب للمضادات الحيوية في المجتمع وفي المستشفى (Levy ، 2001 Boyce ، 2001)

Perch & egravere، 2001 Bell، 2001 de Man et al.، 2000). ومع ذلك ، يحذر بعض علماء الأوبئة من أن الاستخدام الحكيم للمضادات الحيوية من غير المرجح أن يعكس اتجاهات المقاومة وأن التأثير الإكلينيكي الحقيقي لمقاومة المضادات الحيوية لم يتم قياسه بعد (فيليبس ، 2001).

التهابات الجهاز التنفسي الحادة

يمثل الالتهاب الرئوي والتهابات الجهاز التنفسي الحادة الأخرى (ARIs) ما يصل إلى الربع (منظمة الصحة للبلدان الأمريكية ، 1999) أو ربما أكثر من جميع وفيات الأطفال دون سن الخامسة ، ولكن من الصعب تحديد معدل حدوث التهابات الجهاز التنفسي الحادة في البلدان النامية لأن العديد من لا تتم إحالة الولدان المرضى لتلقي الرعاية الطبية. يكون خطر الوفاة بسبب التهابات الجهاز التنفسي الحادة أعلى عند الولدان الصغار وينخفض ​​مع تقدم العمر (Garenne et al. ، 1992).

تعود معظم وفيات التهابات الجهاز التنفسي الحادة إلى الالتهاب الرئوي ، الذي يقتل سنويًا أكثر من 3 ملايين طفل دون سن الخامسة في البلدان النامية (Garenne et al. ، 1992). مثل الإنتان ، قد يبدأ الالتهاب الرئوي الوليدي مبكرًا إذا تم اكتسابه من الجهاز التناسلي للأم أو بدايته المتأخرة بسبب العدوى من المستشفى أو البيئة المنزلية. الالتهاب الرئوي الجرثومي هو السبب الأكثر شيوعًا للمكورات العقدية الرئوية وهو السبب الأكثر شيوعًا. يرتبط انخفاض الوزن عند الولادة بارتفاع معدل الوفيات (Misra et al. ، 1991). يزداد خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي عند الرضع الذين يعانون من انخفاض الوزن عند الولادة و / أو الذين يعانون من سوء التغذية ، وفي أولئك الذين لا يرضعون من الثدي (فيكتورا وآخرون ، 1999).

في الخدج ذوي الوزن المنخفض عند الولادة ، تعد متلازمة الضائقة التنفسية ، بسبب نقص الفاعل بالسطح ، خطرًا رئيسيًا للوفاة المبكرة (Mlay and Manji ، 2000). يصعب الحصول على معلومات عن انتشار هذا الاضطراب في البلدان النامية بشكل خاص لأن معظم الأطفال ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة (أولئك الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام ، والذين هم أكثر عرضة للخطر) يموتون بعد الولادة بفترة وجيزة. في هذه الحالات ، لا يتم التعرف على أسباب الوفاة بخلاف الخداج (Bhutta et al.، 1999).

مرض الدرن

يقتل السل (TB) ، وهو أحد الأمراض المعدية الرائدة ، أكثر من 2 مليون شخص في جميع أنحاء العالم كل عام ، بما في ذلك 250000 طفل ، على الرغم من توفر الوقاية والعلاج الفعال من حيث التكلفة (United Nations Children & rsquos Fund، 2000). تحدث الغالبية العظمى من هذه الوفيات في البلدان النامية ، ما يقرب من 70 في المائة من جميع حالات السل تحدث في آسيا (صندوق الأمم المتحدة للأطفال ، 2000). يعتبر السل خطرًا خاصًا في المناطق التي ينتشر فيها فيروس نقص المناعة البشرية ، حيث أن ما يقرب من 40 في المائة من الأشخاص الذين أضعفت أجهزتهم المناعية بسبب فيروس نقص المناعة البشرية يصابون بالسل (صندوق الأمم المتحدة للأطفال ، 2000 Thillagavathie ، 2000). يبدو أن معدل انتشار السل الأعلى بين الرجال عنه بين النساء هو نتيجة للاختلافات بين الجنسين في معدلات الإخطار (Thorson and Diwan ، 2001).

في النساء الحوامل ، ثبت أن السل يزيد من مخاطر فقدان الجنين ، والولادة المبكرة ، وانخفاض الوزن عند الولادة (Starke ، 1997 Jana et al. ، 1994). على الرغم من ندرة حدوث العدوى الخلقية عبر المشيمة (Connelly Smith، 2002 Starke، 1997) فإن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية تزيد من خطر إصابة المرأة بالسل المشيمي أو التناسلي. الطريقة الأكثر شيوعًا لانتقال العدوى من الأم إلى الطفل هي بعد الولادة من الأم المصابة غير المعالجة إلى مولودها الجديد. يتعرض الأطفال المصابون بالعدوى لخطر كبير للإصابة بالسل الشديد المنتشر والوفاة (Starke ، 1997 Adhikari et al. ، 1997).

مرض الإسهال

تشير العديد من الدراسات المجتمعية إلى أن الإسهال مسؤول عن حوالي 3 في المائة من جميع وفيات الأطفال حديثي الولادة (ستول ، 2000). تميل نوبات الإسهال إلى الحدوث بوتيرة عالية بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر إلى سنتين في العديد من البلدان النامية ، وتحدث النوبات الأولية بشكل متكرر في الأشهر الستة الأولى من العمر (بيرن وآخرون ، 1992 سنايدر وميرسون ، 1982 جاكوبسون ، 1999). بعض العوامل المشتركة في البلدان النامية والفصل النسبي للرضع حديثي الولادة لفترة من الوقت بعد الولادة والانتشار المرتفع للرضاعة الطبيعية الحصرية المبكرة و mdashprotection ضد الإسهال الوليدي. من بين الأطفال حديثي الولادة في المستشفيات في البلدان النامية ، يعتبر الإسهال في المستشفيات مشكلة مهمة (Aye et al.، 1991 Yankauer، 1991 Tessema، 1994).

فيروس الروتا

يعد فيروس الروتا سببًا مهمًا للإسهال بين الرضع والأطفال في جميع أنحاء العالم ، ويحدث بشكل أكثر شيوعًا في الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 3 أشهر إلى سنتين. ومع ذلك ، تشير العديد من الدراسات من البلدان النامية إلى عدوى الفيروسة العجلية عند الأطفال حديثي الولادة (Haffejee ، 1995 Parashar et al. ، 1998b Cicirello et al. ، 1994 Espinoza et al. ، 1997 Gomwalk et al. ، 1990).

كزاز

في جميع أنحاء العالم ، يموت حوالي ربع مليون طفل بسبب مرض التيتانوس كل عام (الجدول 3-1). تحدث عوامل الخطر للكزاز الوليدي في فترات ما قبل الولادة وفي الفترة المحيطة بالولادة وحديثي الولادة: الفشل في تحصين الأم ضد الكزاز غير الصحي وقطع الحبل السري عند الولادة والتعامل غير المعقم للحبل السري في الأيام الأولى من الحياة. الممارسات الثقافية السائدة في مناطق محددة ، مثل تطبيق السمن (باكستان والهند) والمواد غير النظيفة الأخرى على الحبل السري بعد الولادة تزيد من المخاطر (Traverso et al. ، 1991). يعتبر تشخيص الكزاز الوليدي أمرًا بسيطًا نسبيًا: يمكن أن يرضع المولود عند الولادة وفي الأيام القليلة الأولى من حياته ، ثم يفقد هذه القدرة بين 3 و 10 أيام من العمر ، ثم يصاب بتشنجات وتيبس ،

التشنجات والموت. على مدى عقود ، حددت المسوحات المجتمعية عبء المرض ومعدلات الوفيات الناجمة عن مرض التيتانوس (Galazka and Stroh ، 1986). ومع ذلك ، قد لا تزال المراقبة الوطنية الروتينية تقلل من شأن الحدوث الحقيقي للمرض (سينغ وآخرون ، 1997). في بعض البلدان الأقل نموًا ، يظل كزاز الأطفال حديثي الولادة سببًا رئيسيًا لوفاة الأطفال حديثي الولادة ، لا سيما بين الأطفال الذين يولدون في المنزل وبدون مساعدة ماهرة (Gasse ، 1995 Gupta and Keyl ، 1998 Gurkan et al. ، 1999 Davies-Adetugbo et al. ، 1998).

بين عامي 1990 و 2000 ، انخفضت الوفيات الناجمة عن كزاز الأطفال حديثي الولادة بمقدار النصف من خلال مزيج من تحصين الأمهات وممارسات الولادة النظيفة (United Nations Children & rsquos Fund، 2002). حدثت تخفيضات كبيرة في وفيات الولدان بسبب الكزاز في الصين وإندونيسيا وبنغلاديش والهند وباكستان. ومع ذلك ، توفي ما يقرب من 250000 من حديثي الولادة بسبب الكزاز خلال عام 1997 ، حدثت غالبية هذه الوفيات في إفريقيا وجنوب شرق آسيا ، مع ما يقرب من 20 بالمائة في الهند (منظمة الصحة العالمية ، 1999 أ).

الأمراض المنقولة جنسيا

أكثر من 333 مليون حالة من الأمراض الأربعة المنقولة بالاتصال الجنسي والقابلة للشفاء ، والزهري ، والسيلان ، والكلاميديا ​​، وداء المشعرات ، تشير التقديرات إلى حدوثها في عام 1995 ، الغالبية العظمى في البلدان النامية (Gerbase et al. ، 1998). بشكل جماعي ، تعد الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي من بين الأسباب الرئيسية للمراضة في جميع أنحاء العالم ، وهي عبء تتحمله النساء في سن الإنجاب بشكل غير متناسب. غالبًا ما تتلقى الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي بين النساء الحوامل علاجًا متأخرًا أو لا تتلقى علاجًا على الإطلاق ، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى أنها بدون أعراض أو غير معترف بها (Sturm et al. ، 1998). تنتقل معظم الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي بسهولة من الأم إلى الطفل أثناء الحمل و / أو الولادة (Moodley and Sturm ، 2000). من الصعب تقدير مدى عدوى الولدان بهذه العوامل في البلدان النامية. تتراوح نتائج الحمل الضائرة المرتبطة بالأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي من الإجهاض والولادة المبكرة (انظر الفصل 7) إلى العدوى الخلقية ووفيات الأمهات والجنين والمواليد (Carroli et al.، 2001a Moodley and Sturm، 2000). تتم مناقشة فيروس نقص المناعة البشرية حديثي الولادة بالتفصيل في الفصل 8.

بين النساء في جميع أنحاء العالم ، هناك ما يقرب من 7 ملايين حالة جديدة من مرض الزهري كل عام (Gerbase وآخرون ، 1998).معدلات الزهري الخلقي توازي معدلات الزهري عند النساء في سن الإنجاب. وجدت العديد من دراسات البلدان النامية معدلات الانتشار المصلي لمرض الزهري بين النساء الحوامل بنسبة 5 إلى 15 في المائة ، أو ما يصل إلى درجتين من الحجم أعلى من المعدلات النموذجية في البلدان المتقدمة (كارولي وآخرون ، 2001 أ) في جنوب أفريقيا ، ومعدلات الإصابة في تم الإبلاغ عن النساء الحوامل تتراوح بين 6 إلى 19 في المائة (روتشفورد وآخرون ، 2000). يزيد مرض الزهري غير المعالج أثناء الحمل من مخاطر موت الجنين المتأخر ، وانخفاض الوزن عند الولادة ، والولادة المبكرة ، ومرض حديثي الولادة الوخيم (Lumbiganon et al. ، 2002). بيانات من demonstra-

قرر مشروع في زامبيا أن مرض الزهري كان السبب الأكثر أهمية لنتائج الحمل السلبية بين النساء اللائي يترددن على عيادات ما قبل الولادة (Hira et al. ، 1990) وجدت دراسة مستقبلية أحدث لمرض الزهري الخلقي في مستشفى بابوا غينيا الجديدة أن العدوى كانت مسؤولة عن 6 في المائة من حالات الدخول و 22 في المائة من جميع وفيات الأطفال حديثي الولادة (فرانك وديوك ، 2000).

ينتقل مرض الزهري من الأم المصابة إلى الجنين إلى حد كبير عن طريق العدوى عبر المشيمة ، ونادرًا عن طريق الاتصال بآفة تناسلية معدية أثناء الولادة. تشير التقديرات إلى أن العدوى النشطة بمرض الزهري عند النساء الحوامل تؤدي إلى وفاة الجنين أو الرضيع أو العجز في 50 إلى 80 في المائة من حالات الحمل المتأثرة (Gloyd et al. ، 2001). غالبية الأطفال المولودين لأمهات مصابات بمرض الزهري غير المعالج لا تظهر عليهم أعراض عند الولادة ، ولكن إذا تُركوا دون علاج فقد يصابون بمظاهر سريرية للمرض بعد أشهر إلى سنوات من الولادة (Dorfman and Glaser، 1990 Sanchez et al.، 1991). تشمل أعراض الزهري الخلقي المبكر تقييد النمو داخل الرحم ، وفقر الدم ، ونقص الصفيحات ، واليرقان ، وتضخم الكبد والطحال (Stoll et al. ، 1993). المضاعفات الأكثر تدميراً لمرض الزهري الخلقي غير المعالج أو المتأخر هي المظاهر العصبية التي تشمل التخلف العقلي ، واستسقاء الرأس ، وشلل العصب القحفي ، والنوبات (Stoll ، 1994). مع العلاج المناسب للأمهات المصابات ، يعد مرض الزهري سببًا يمكن الوقاية منه لمراضة ووفيات الأطفال حديثي الولادة.

الولدان الذين يولدون عن طريق المهبل للأمهات المصابات بمرض السيلان غير المعالج معرضون لخطر كبير للإصابة بالتهاب الملتحمة بالمكورات البنية ، والتي ، إذا تُركت دون علاج ، يمكن أن تؤدي إلى العمى. نادرًا ما يصاب حديثو الولادة بعدوى المكورات البنية المنتشرة (Desenclos et al. ، 1992 Rawstron et al. ، 1993). وبالمثل ، تحدث عدوى الكلاميديا ​​في ما يقرب من ثلثي الأطفال المولودين عن طريق الولادة المهبلية لأمهات مصابات (Moodley and Sturm ، 2000). يمكن أن تسبب الكلاميديا ​​التهاب الملتحمة و / أو الالتهاب الرئوي ، والذي قد لا يكون واضحًا حتى يبلغ الرضيع عدة أسابيع من العمر.

عادة ما تحدث عدوى الولدان بالهربس البسيط أثناء الولادة ، عبر قناة الولادة المصابة أو عدوى تصاعدية بعد تمزق الأغشية عند النساء المصابات بالهربس التناسلي الأولي في وقت الولادة (Prober et al. ، 1988 Brown et al. ، 1996 Brown et. آل ، 1987). يمكن أن تنتشر العدوى إلى الجهاز العصبي المركزي وما وراءه ، ولها معدل وفيات مرتفع واحتمال كبير للعقابيل النمائية العصبية بين الناجين (Tookey and Peckham، 1996 Brkic and Jovanovic، 1998 Jacobs، 1998 Whitley et al.، 1991).

التهابات المسالك البولية عند الأم

تحدث التهابات المسالك البولية ، وخاصة البيلة الجرثومية بدون أعراض ، في ما يقدر بنحو 4 إلى 7 في المائة من جميع النساء (كارولي وآخرون ، 2001 أ ديمبسي وآخرون ، 1992). ما لم يتم علاج العدوى بالمضادات الحيوية ، فإن

تشير التقديرات إلى أن 20 إلى 40 بالمائة من النساء الحوامل المصابات بالبيلة الجرثومية بدون أعراض سوف يصبن بالتهاب الحويضة والكلية (Smaill ، 2003) من أولئك الذين يصابون به ، فإن 20 إلى 50 بالمائة سيواجهون الولادة المبكرة (كارولي وآخرون ، 2001 أ). يرتبط العلاج بالمضادات الحيوية بتخفيضات الولادة المبكرة وانخفاض وزن الولادة (Smaill ، 2003).

ملاريا

الملاريا أثناء الحمل لها عواقب صحية خطيرة لكل من الأم والوليد. نظرًا لأنه يتسبب في اعتلال الأمهات بشكل كبير ، تتم مناقشة الوقاية منه وعلاجه في الفصل 2. يتمثل الخطر الأساسي المرتبط بالملاريا عند الولدان في انخفاض الوزن عند الولادة ، وهو ما تمت مناقشته في الفصل 6. في الأماكن شديدة التوطن ، تم تقدير أن الملاريا مسؤولة عن 13 في المائة من الوزن المنخفض عند الولادة (LBW) بسبب تقييد النمو داخل الرحم (IUGR) (Steketee et al. ، 1996).

الظروف غير المعدية
اختناق الفترة المحيطة بالولادة

من بين ما يقدر بـ 4 إلى 7 ملايين مولود يولدون كل عام في جميع أنحاء العالم ويتطلبون شكلاً من أشكال الإنعاش فور الولادة ، يموت ما يقرب من مليون طفل ويعاني مليون آخر من عواقب وخيمة (Saugstad et al. ، 1998). لا تقدم البيانات الوبائية سوى تقديرات تقريبية للعبء العالمي للاختناق في الفترة المحيطة بالولادة ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى عدم دقة التشخيص. تم استخدام تعريفات عديدة للاختناق في الفترة المحيطة بالولادة ، وكلها تتوافق مع الفشل في بدء التنفس الطبيعي والحفاظ عليه ، في دراسات من البلدان النامية. وتشمل هذه انقطاع النفس أو اللهاث مع بطء معدل ضربات القلب (& lt80) عند الولادة ، وغياب أو ضعف جهد التنفس في دقيقة واحدة ، واللهاث في دقيقة واحدة ، وانخفاض درجات أبغار (محددة بشكل مختلف) ، والحاجة إلى التهوية المساعدة لأكثر من دقيقة واحدة ( Paul et al.، 1997 Chandra et al.، 1997 Daga et al.، 1990 Saugstad et al.، 1998 Kinoti، 1993). بالإضافة إلى ذلك ، فإن البيانات المتعلقة بالاختناق في الفترة المحيطة بالولادة تعتمد إلى حد كبير على المستشفيات ، وبالتالي قد تقلل أو تبالغ في تقدير الحجم الحقيقي للمشكلة ، كما هو واضح في العديد من الدراسات (Paul et al. ، 1997 Chandra et al. ، 1997 Daga et al. ، 1990 Kinoti، 1993 Chaturvedi and Shah، 1991 Boo and Lye، 1991 Nathoo et al.، 1990 Ellis et al.، 2000).

يُعتقد أن معدل حدوث الاختناق في الفترة المحيطة بالولادة أعلى في البلدان النامية منه في البلدان المتقدمة بسبب الانتشار العالي لعوامل الخطر للاضطراب ، فضلاً عن نقص التدخلات المناسبة (Deorari et al. ، 2000). معدل الوفيات بين الخدج أكبر من الرضع الناضجين ، وينخفض ​​مع زيادة وزن الولادة. ومع ذلك ، فإن الاختناق له أيضًا تأثير مهم على معدل الوفيات بين الأشخاص ذوي الوزن الطبيعي في

الخيول ، الذين لديهم فرصة جيدة للبقاء على قيد الحياة (Paul et al. ، 1997). مساهمة الاختناق في الفترة المحيطة بالولادة في الإعاقة النمائية العصبية طويلة الأمد في البلدان النامية غير واضحة (Ellis et al.، 1999).

تشمل الحالات التي تزيد من خطر الإصابة بالاختناق النزف قبل الولادة ، والولادة المطولة و / أو تمزق الأغشية لفترات طويلة ، والأدوية التي تُعطى للأم التي قد تثبط التنفس (على سبيل المثال ، كبريتات المغنيسيوم والمخدرات) ، وحوادث الحبل السري ، والولادات المقعدية المهبلية ، والحمل المتعدد ، والحمل - ارتفاع ضغط الدم الناجم ، والتشوهات الخلقية ، وتأخر النمو داخل الرحم مع ضعف المشيمة (Chandra et al. ، 1997 Daga et al. ، 1990 Chaturvedi and Shah ، 1991 Boo and Lye ، 1991 Nathoo et al. ، 1990). في معظم البلدان فقيرة الموارد ، حيث تحدث الغالبية العظمى من الولادات في المنزل ، يصعب توقع حدوث الاختناق. إن مرور العقي في السائل الأمنيوسي ومعدل ضربات قلب الجنين غير الطبيعي (بطء القلب أو تسرع القلب المستمر) هما الطريقتان البسيطتان الوحيدتان للتنبؤ بالاختناق قبل الولادة في معظم البلدان النامية يمكن اكتشاف حوالي نصف الحالات فقط بهذه الطريقة (شاتورفيدي وشاه ، 1991).

إصابة الولادة

إصابة الولادة هي مصطلح غير محدد يشمل الإصابات التي يمكن الوقاية منها والتي لا يمكن تجنبها و mdash الميكانيكية أو نقص التأكسج الإقفاري و mdashs التي يعاني منها الوليد أثناء المخاض والولادة. تشمل الإصابات المحددة النزف داخل الجمجمة الصدمة الحادة في الكبد أو الطحال أو إصابة الأعضاء الداخلية الأخرى للحبل الشوكي أو الأعصاب الطرفية (الأكثر تدميراً هو قطع الحبل الشوكي والأكثر شيوعًا هو إصابة الضفيرة العضدية) وكسور في الترقوة أو الأطراف.

على الرغم من أن منظمة الصحة العالمية قد قدرت أن إصابات الولادة مسؤولة عن 11 في المائة من وفيات الأطفال حديثي الولادة في جميع أنحاء العالم (منظمة الصحة العالمية ، 1996 ج) ، فإن حدوث إصابات معينة في معظم البلدان النامية غير معروف. يمكن أن تؤدي إصابات الولادة إلى مشاكل عابرة للولدان ومراضة طويلة الأمد وموت. تشمل العوامل المؤهبة العملقة ، وعدم تناسق رأسي الحوض ، وعسر الولادة ، والولادة المطولة أو المتعسرة ، والعرض المقعدي ، والخداج. على الرغم من أن الإصابة قد تحدث على الرغم من الرعاية الماهرة عند الولادة ، فإن بعض الإصابات تنتج عن عدم كفاية المعرفة الطبية أو الرعاية دون المستوى الأمثل أثناء المخاض والولادة وبالتالي يمكن الوقاية منها. يُفضل التشخيص المحدد على استخدام المصطلح غير المحدد وإصابات الولادة ، ولا سيما عند التفكير في استراتيجيات الوقاية.

انخفاض حرارة الجسم

يُعرَّف انخفاض حرارة الجسم على أنه درجة حرارة أقل من 36.5 درجة مئوية ، وهو أمر شائع عند الأطفال حديثي الولادة ، وخاصة أولئك الذين يعانون من انخفاض الوزن عند الولادة. أظهرت العديد من الدراسات أنه بدون رعاية كافية ، سيعاني العديد من الأطفال حديثي الولادة من أعراض شديدة

انخفاض حرارة الجسم ، حيث تصل درجات الحرارة الأساسية إلى أقل من 32 درجة مئوية (Ellis et al. ، 1996). تم الإبلاغ عن أن انخفاض درجة حرارة الأطفال حديثي الولادة يزيد من خطر الإصابة بالعدوى ، وتشوهات التخثر ، والحماض ، ومضاعفات الولادة المبكرة ، والوفاة (Dragovich et al. ، 1997 Dagan and Gorodischer ، 1984 Manzar ، 1999).

دراغوفيتش وآخرون. قام (1997) بتقييم معرفة وممارسات المهنيين الصحيين بشأن التحكم الحراري للمواليد الجدد في سبعة بلدان: البرازيل والهند وإندونيسيا وكازاخستان وموزمبيق ونيبال وزيمبابوي. ووجدوا أن ممارسات التحكم الحراري كانت تفتقر في كثير من الأحيان في المجالات التالية: ضمان بيئة دافئة في وقت الولادة ، وبدء الرضاعة الطبيعية والتواصل مع الأم ، والاستحمام ، وفحص درجة حرارة الطفل و rsquos ، والحماية الحرارية لحديثي الولادة منخفضي الوزن عند الولادة ، والرعاية أثناء النقل. أظهرت الدراسة أيضًا أن المهنيين الصحيين المشاركين في رعاية الأطفال حديثي الولادة يقللون من أهمية تأثير انخفاض حرارة الجسم على مراضة ووفيات الأطفال حديثي الولادة. كشفت دراسة استقصائية حديثة للمهنيين الصحيين المشاركين في رعاية الأطفال حديثي الولادة في مستشفى هندي عن ضعف المعرفة بالمثل لتشخيص انخفاض حرارة الجسم والرعاية ، على سبيل المثال ، كان أقل من خُمس المستجيبين يعرفون الطريقة الصحيحة لقياس درجة حرارة الجسم لحديثي الولادة (Choudhary et al. ، 2000).

اليرقان الوليدي / فرط بيليروبين الدم

نظرًا لأن معظم الولادات تحدث في المنزل ، فإن حجم هذه المشكلة غير معروف. على الرغم من أنه سبب نادر نسبيًا للوفاة عند الولدان ، إلا أن البيليروبين في الدم الشديد غير المعالج يمكن أن يتسبب في إصابة عصبية مدمرة أو إعاقة طويلة الأمد أو الوفاة. مع اليقظة الكافية ، والكشف ، والعلاج يمكن منع مثل هذا الضرر النادر ولكن الشديد. الخطر الرئيسي لفرط بيليروبين الدم غير المعالج هو اعتلال دماغ البيليروبين أو اليرقان (Dennery et al. ، 2001 Alpay et al. ، 2000). في الأسبوع الأول من الحياة ، يحدث اليرقان المرئي في حوالي 15 بالمائة من الأطفال حديثي الولادة (كاشور ، 1994). ومع ذلك ، فإن الكثيرين ممن لديهم مستويات مرتفعة من البيليروبين أقل من 7 إلى 8 مجم / ديسيلتر لا يصابون باليرقان ويظل ارتفاع البيليروبين غير مكتشف. ومع ذلك ، فإن الارتفاع الخفيف ، على الرغم من شيوعه ، لا يجب أن يسبب ضررًا للطفل. تشمل أسباب فرط بيليروبين الدم الخداج وعدم توافق فصيلة الدم وعدوى الفترة المحيطة بالولادة. في أغلب الأحيان ، تأتي المستويات المرتفعة من البيليروبين في دم الرضيع و rsquos من تحلل الهيموجلوبين في خلايا الدم الحمراء القديمة أو المنحلة (Dennery et al. ، 2001). هناك العديد من الأسباب لفرط بيليروبين الدم غير المباشر ، بما في ذلك زيادة إنتاج البيليروبين ، وضعف الاقتران ، وزيادة الدورة الدموية المعوية الكبدية. سبب الاختلافات العرقية في فرط بيليروبين الدم له أساس وراثي ولكنه غير مفهوم تمامًا (Setia et al. ، 2002 Dennery et al. ، 2001 Akaba et al. ، 1998). انخفض خطر الإصابة بمرض انحلال العامل الريصي بشكل ملحوظ في البلدان الصناعية من خلال استخدام الجلوبيولين المناعي للعامل الريسوسي (روجام)

(كوينان ، 2002). ومع ذلك ، لا يزال مرض العامل الريصي يمثل مشكلة في البلدان النامية ، حيث تلد معظم النساء في المنزل ، وفصيلة الدم غير معروفة ، ولا يتوفر Rhogam.

ينتج اعتلال دماغ اليرقان أو البيليروبين عن ترسب البيليروبين غير المقترن في العقد القاعدية. يعتبر اليرقان نادر الحدوث عند الرضع الناضجين الأصحاء في غياب انحلال الدم إذا كان مستوى البيليروبين في الدم أقل من 25 مجم / ديسيلتر (Gourley، 1997 Hansen and Bratlid، 1986). مدة التعرض المطلوبة للسمية غير واضحة. يكون الأطفال الخدج أكثر عرضة للإصابة بمرض اليرقان ، ولكن المستوى الدقيق الذي تحدث فيه السمية غير معروف. العلامات المبكرة لاعتلال دماغ البيليروبين غير محددة (الخمول ، سوء التغذية) ، ولكن قد يصاب الرضيع بمرض خطير مع انتفاخ اليافوخ ، والتشنج ، والصراخ الحاد ، والتشنجات ، والنوبات المرضية. تشمل المضاعفات المتأخرة للقرنية تشوهات خارج هرمية ، وتشنج رقصات ، وتشنجات عضلية لا إرادية ، وصمم حسي عصبي.

التدخلات

غالبًا ما يتضمن الحد من وفيات ومراضة الأطفال حديثي الولادة تدخلات أو استراتيجيات راسخة جنبًا إلى جنب مع الوسائل لجعلها فعالة في كل مكان. بالنسبة للعديد من الظروف ، سيكون للتعليم المحسن والتغيير السلوكي بين النساء والأسر ومقدمي الرعاية الصحية تأثير كبير على نتائج الولادة. للتأثير المباشر ، يجب التركيز على تقديم الرعاية: الحصول على الخدمات المناسبة لمن يحتاجونها والقيام بذلك في الوقت المناسب. تتم مناقشة التدخلات للحد من وفيات ومراضة الأطفال حديثي الولادة أدناه ، مع التركيز على الرعاية السابقة للولادة ، والرعاية أثناء المخاض والولادة ، والرعاية خلال الأيام والأسابيع الأولى من الحياة.

رعاية ما قبل الولادة

تشمل العوامل الطبية التي قد تساهم في مراضة ووفيات الأطفال حديثي الولادة العديد من المكونات التي يمكن معالجتها بشكل مباشر من خلال الرعاية السابقة للولادة: سوء صحة الأم وتغذيتها ، والتهابات الأمهات ، ونقص التحصين ضد الكزاز (Villar et al.، 2001 Carroli et al.، 2001a) ، 2001b Bergsjo and Villar، 1997). بنفس القدر من الأهمية ، كما هو موضح في الفصل السابق ، يمكن للرعاية السابقة للولادة تعليم الأمهات التعرف على العلامات أثناء الحمل والولادة والولادة وتشجيعهن على التخطيط للولادات النظيفة والآمنة ويفضل بمساعدة مدربة (Bloom et al. ، 1999). تشمل الرعاية المناسبة قبل الولادة أيضًا شرح فوائد الرضاعة الطبيعية ، وتحصين الأطفال ، والنظافة الشخصية والمنزلية ، وتعليم الوالدين التعرف على علامات الخطر التي يمكن أن تحدث عند الأطفال حديثي الولادة.

كما لوحظ في مقدمة هذا التقرير ، فإن تعليم الأم له أ

تأثير كبير وبعيد المدى على الرعاية السابقة للولادة (Bicego and Boerma، 1993 Victora et al.، 1992 Terra de Souza et al.، 2000 van Ginneken et al.، 1996 Rao et al.، 1996). يقود التثقيف الرسمي والصحي الأفضل للفتيات في السنوات اللاحقة إلى البحث عن الخدمات الوقائية ، وزيادة تناول الطعام أثناء الحمل ، والحد من استخدام التبغ والكحول ، وفهم الآثار المترتبة على علامات الخطر أثناء المخاض والولادة ، والبحث عن رعاية الإحالة للتوليد و / أو الأطفال حديثي الولادة المضاعفات (البنك الدولي ، 1993 أحمد وآخرون ، 2001).

تركز المناقشة في هذا الفصل على تلك التدخلات السابقة للولادة الموجهة نحو الوقاية من الحالات الأمومية التي تؤثر بشكل مباشر على الوليد وعلاجها. تتم مناقشة الرعاية السابقة للولادة الموجهة لمرض ووفيات الأمهات في الفصل 2 ، عند انخفاض الوزن عند الولادة في الفصل 6 ، والعيوب الخلقية في الفصل 7 ، وانتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الرضيع في الفصل 8. يتم تجميع النتائج من هذه الفصول في قائمة من التدخلات الأساسية للرعاية السابقة للولادة في الملخص التنفيذي والفصل الختامي (9).

تشخيص وعلاج التهابات الأمهات

يمكن أن يؤدي التشخيص والعلاج في الوقت المناسب للعدوى النفاسية والمشاكل الصحية الأخرى أثناء الحمل إلى تحسن كبير في نتائج الجنين وحديثي الولادة ، فضلاً عن الوقاية من وفيات الأمهات واعتلالهن. تمت مناقشة هذه الأمور في الفصل 2. وتشمل الشروط التي تهم الوليد بشكل خاص ما يلي:

الأمراض المنقولة جنسيا. علاج الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي فعال من حيث التكلفة (Mayaud et al. ، 1995) ، ولكن التشخيص السريري صعب لأن الأعراض ليست محددة ، وغالبًا ما يكون الدعم المختبري غير متوفر (Bosu ، 1999) ، ولا توجد اختبارات حساسة بسيطة وغير مكلفة إلا لمرض الزهري (مودلي وستورم ، 2000). لهذه الأسباب ، أوصت منظمة الصحة العالمية باتباع نهج متلازمي لتشخيص وعلاج الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي في الأماكن منخفضة الموارد (منظمة الصحة العالمية ، 1994). ومع ذلك ، فإن فعالية علاج المتلازمات ، خاصة بين النساء الحوامل ، غير واضحة (Mayaud et al. ، 1995 ، 1998 Sturm et al. ، 1998). لقد وثقت العديد من الدراسات أن الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي تسهل انتقال فيروس نقص المناعة البشرية (Fleming and Wasserheit 1999). خلصت تجربة معشاة ذات شواهد في منطقة موانزا في تنزانيا إلى أن علاج الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي يقلل بشكل كبير من وقوع عدوى فيروس العوز المناعي البشري (Grosskurth et al. ، 1995) وكان عالي الفعالية من حيث التكلفة (Gilson et al. ، 1997). أظهرت تجربة مجتمعية عشوائية للسيطرة على الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي في منطقة راكاي في أوغندا (حيث يكون معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية أعلى) أن الحد من الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي أدى إلى تحسين نتائج الحمل (خفض معدل انخفاض الوزن عند الولادة ، وعين الرضع ، ووفيات الأطفال حديثي الولادة المبكرة) ، لكنها لم تقلل من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية إلى الأم أو الجنين أو الوليد (جراي وآخرون ، 2001). تم علاج جميع النساء من مرض الزهري إذا كان اختبارهن المصلي إيجابيا. تم علاج الأمراض المنقولة جنسياً الأخرى افتراضياً بطريقة عشوائية باستخدام المضادات الحيوية الفعالة.

ضد مجموعة واسعة من مسببات الأمراض. هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد الاستراتيجية المثلى للحد من تأثير الولدان للأمراض المنقولة جنسياً في البلدان النامية. هناك احتمالان هما العلاج الافتراضي لجميع النساء الحوامل وتطوير اختبارات تشخيصية فعالة من حيث التكلفة لاستخدامها في الإعدادات الميدانية لتسهيل العلاج الفوري للأم.

أظهر الفحص المصلي للحوامل من أجل مرض الزهري فعاليته من حيث التكلفة حتى في المناطق التي يكون فيها انتشار المرض منخفضًا (Carroli et al.، 2001a Gloyd et al.، 2001 Frank and Duke، 2000 Schmid، 1996). توصي منظمة الصحة العالمية بإجراء فحص شامل قبل الولادة للكشف عن مرض الزهري في المناطق ذات الانتشار المرتفع للمرض ، ويجب إجراء الفحص في أول زيارة قبل الولادة وتكرارها مبكرًا في الثلث الثالث من الحمل (Lumbiganon et al. ، 2002). قد لا يضمن العلاج في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل عدم إصابة الجنين / المولود بالعدوى عند الولادة. إذا تعذر توثيق العلاج المناسب للأم ، فيجب معالجة الرضيع من مرض الزهري.

تزيد الاختبارات المصلية السريعة وغير المكلفة لمرض الزهري من احتمالية تلقي المرأة العلاج المناسب من خلال السماح لها بالخضوع للفحص والعلاج في نفس زيارة العيادة (Rotchford et al.، 2000 Wilkinson and Sach، 1998). الفحص الروتيني أقل فعالية لأنه يتضمن متابعة كل من الأم وشريكها (شركائها) الجنسيين. تتمثل الإستراتيجية الأفضل في مناطق انخفاض انتشار مرض الزهري في فحص المجموعات عالية الخطورة ، ثم فحص النساء المصابات بالأعراض وأولئك الذين أبلغ شركاؤهم عن الأعراض (كارولي وآخرون ، 2001 أ).

لم يثبت الفحص الروتيني للكلاميديا ​​أثناء الحمل فعاليته من حيث التكلفة (كارولي وآخرون ، 2001 أ). توصي منظمة الصحة العالمية بفحص الأمهات والعلاج بالمضادات الحيوية في السكان حيث يتجاوز انتشار الكلاميديا ​​لدى النساء الحوامل 10 في المائة وحيث يتم إدخال بعض الأطفال المصابين بالالتهاب الرئوي المتدثر إلى المستشفى بتكلفة عالية. يجب أيضًا معالجة الشركاء الجنسيين لمنع الإصابة مرة أخرى أثناء الحمل (منظمة الصحة العالمية ، 1996 أ).

في المناطق التي يكون فيها اختبار فيروس نقص المناعة البشرية والاستشارة متاحين بسهولة ، توصي منظمة الصحة العالمية بتقديم هذه الخدمات للحوامل ، لا سيما النساء المعرضات لخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (منظمة الصحة العالمية ، 1996 أ).يبحث الفصل 8 دور الرعاية السابقة للولادة في الوقاية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الرضيع.

التهاب المسالك البولية. تشير الدلائل من عدة تجارب معشاة ذات شواهد إلى أن المعالجة بالمضادات الحيوية لعدوى المسالك البولية و / أو البيلة الجرثومية عديمة الأعراض تنقص اختطار انخفاض الوزن عند الولادة ، لكن طريقة الوقاية غير واضحة. يوصى بفحص البيلة الجرثومية اللاعرضية وعلاجها أثناء الحمل من أجل الوقاية من التهاب الحويضة والكلية لدى الأمهات ، وكذلك تقليل المخاطر على الوليد (Smaill ، 2003).

مرض الدرن. قد يتم تكييف سياسات فحص النساء الحوامل لمرض السل ، وهو سبب رئيسي للوفاة في بعض أنحاء العالم ، مع برامج مكافحة الأوبئة والسل المحلية (أحمد وآخرون ، 1999). يعتقد بعض الخبراء

أن النساء اللواتي لديهن عوامل خطر محددة للإصابة بمرض أو عدوى السل فقط يجب أن يخضعن لاختبار التوبركولين الجلدي كجزء من الرعاية السابقة للولادة. النساء المصابات بالسل وفيروس نقص المناعة البشرية معرضات بشكل خاص لخطر كبير (بيلاي وآخرون ، 2001). تحتاج النساء اللواتي لديهن اختبارات الجلد الإيجابية إلى تصوير شعاعي للصدر لاستبعاد مرض الرئة النشط ويتم إحالتهن للعلاج إذا كانت الصورة الشعاعية غير طبيعية. يعتبر علاج السل أثناء الحمل أمرًا ضروريًا (بيلاي وآخرون ، 2001) وتعتمد الأدوية المحددة المقدمة على السلامة والفعالية أثناء الحمل (Starke ، 1997) ، وكذلك الأنماط المحلية لحساسية الأدوية (Davidson ، 1995).

ملاريا تمت مناقشة الوقاية والعلاج عند النساء الحوامل في الفصل 2.

الحصبة الألمانية يمكن أن تؤدي العدوى أثناء الحمل (خاصة في الأشهر الثلاثة الأولى) إلى الإجهاض أو موت الجنين المتأخر أو متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية. تناقش متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية وإمكانيات الوقاية منها في الفصل 7. يوصى بتحصين أطفال المدارس والنساء قبل الحمل في البلدان طالما أن التطعيم يصل إلى أكثر من 80 في المائة من السكان.

تحصين الأم

يمكن حماية الأجنة وحديثي الولادة والأطفال الصغار من مجموعة متنوعة من العدوى من خلال الأجسام المضادة المكتسبة بشكل سلبي عبر المشيمة ولبن الثدي. على سبيل المثال ، يوفر التحصين السابق للولادة ضد الحصبة الألمانية حماية منخفضة التكلفة وفعالة من متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية. نظرًا لأن معظم الأجسام المضادة IgG يتم نقلها عبر المشيمة في الأسابيع الـ 4 و 6 الأخيرة من الحمل ، فإن تحصين الأم لحماية الرضيع يعد أمرًا واعدًا للغاية بالنسبة للأطفال الناضجين. بالنسبة للخدج ، لا يوجد مرور كافٍ للأجسام المضادة للأم. ومع ذلك ، فإن تعزيز الأجسام المضادة في حليب الثدي عن طريق تحصين الأمهات يمكن أن يحمي الرضع الناضجين والخدج.

كزاز. يعد تحصين النساء الحوامل بذوفان الكزاز ، الذي أدى إلى انخفاض كبير في حالات الإصابة بالكزاز الوليدي ، تدخلاً هامًا ومنخفض التكلفة قبل الولادة (Gupta and Keyl، 1998 Jeena et al.، 1997 Bergsjo and Villar، 1997. علاوة على ذلك ، فإن تحصين الأمهات ضد الكزاز قد أدى يرتبط ليس فقط بانخفاض معدل وفيات الأطفال حديثي الولادة ولكن أيضًا مع انخفاض معدل وفيات الأطفال المبكرة (لوثر ، 1998). في دراسة أجريت في بوليفيا ، استخدمت القابلات التقليديات أجهزة حقن للاستخدام مرة واحدة ومعبأة مسبقًا لتحصين أكثر من 2000 امرأة حامل ضد التيتانوس أثناء الحمل الروتيني قبل الولادة. الزيارات.لأن ذوفان الكزاز مستقر نسبيًا للحرارة ، يمكن تخزين الأجهزة المعبأة مسبقًا لمدة تصل إلى شهر واحد دون تبريد (Quiroga et al. ، 1998). وأظهرت دراسة في بنغلاديش أن معدلات التمنيع بذوفان الكزاز كانت مرتبطة بشكل إيجابي مع القرب من الانتشار. العيادات ووجود عامل صحي في الزيارات المجتمعية والمنزلية ، وكانت التأثيرات أكبر في الأسر الفقيرة (جميل وآخرون ، 1999).

التهاب رئوي. تم تطوير لقاحات الأمهات لحماية الأطفال حديثي الولادة والرضع منها العقدية الرئوية ، المستدمية النزلية عدوى المكورات العقدية من النوع B والمجموعة B (تقرير خاص بمشروع أبحاث صحة الطفل ، 1999 Glezen and Alpers ، 1999 Mulholland et al. ، 1996 Mulholland ، 1998 Monto and Lehman ، 1998). أظهرت الدراسات التي أُجريت في بنغلاديش وبابوا غينيا الجديدة أن تحصين الأمهات بلقاحات المكورات الرئوية عديد السكاريد قد أدى إلى زيادة في مستوى الأجسام المضادة IgG في المصل النوعي في كل من الأم والوليد (Shahid et al. ، 1995 Lehmann et al. ، 2002). قد تكون اللقاحات المركبة مفيدة بشكل خاص للسكان الذين لديهم وصول محدود إلى الخدمات الصحية (مونتو وليمان ، 1998).

المستدمية النزلية اكتب ب. في البلدان المتقدمة ، والأمراض الغازية الناتجة عن المستدمية النزلية تم القضاء على النوع B (HiB) تقريبًا عن طريق استخدام لقاحات HiB المتقارنة (Bisgard et al. ، 1998). ومع ذلك ، في العديد من البلدان ، يظل HiB سببًا مهمًا للعدوى التي تهدد الحياة في مرحلة الطفولة ، وخاصة الالتهاب الرئوي والتهاب السحايا. لقد ثبت أن تحصين الأمهات بلقاح متقارن البروتين متعدد السكاريد والكزاز من HiB يزيد من تركيزات الجسم المضاد للأمهات والأطفال حديثي الولادة: في عمر شهرين ، كان لدى 60 في المائة من أطفال الأمهات المحصنات مستويات واقية من الأجسام المضادة (Mulholland et al. ، 1996).

قبل التوصية بالتحصين الروتيني للأم مع هذه اللقاحات ، هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد كل لقاح و rsquos على المدى القصير والطويل للسلامة للجنين وحديثي الولادة ، وفعاليته في الوقاية من أمراض الأطفال حديثي الولادة. علاوة على ذلك ، فإن توصيل اللقاحات لمن يحتاجون إليها في البلدان الفقيرة هو مهمة ضخمة تتطلب شراكات جديدة بين القطاعين العام والخاص (سميث ، 2000).

الوقاية والعلاج من فقر الدم

في البلدان النامية ، يكون لفقر الدم عدة أسباب محتملة ، بما في ذلك نقص الحديد أو المغذيات الدقيقة الأخرى ، والملاريا ، والدودة الشصية (van den Broek and Letsky ، 2000). تمت مناقشة مكملات الحديد قبل الولادة والوقاية والعلاج من الالتهابات البارزة في الفصلين 2 و 6.

الاعتراف وعكس عرض المؤخرة

في أواخر الحمل ، يمكن أن يكشف فحص البطن عن وجود الجنين في عرض المقعد ، وهو عامل خطر كبير للولادة المتعسرة. لتقليل المخاطر المصاحبة للجنين وحديثي الولادة من الاختناق أثناء الولادة أو بعد الولادة أو إصابات الولادة ، يمكن محاولة إجراء نسخة رأسية خارجية بعد 37 أسبوعًا من الحمل (Villar and Bergsjo ، 1997).

الرعاية الأساسية قبل الولادة

تشير الدلائل من العديد من التجارب المعشاة إلى أنه يمكن الحصول على نتائج مماثلة للأمهات والمواليد من الرعاية السابقة للولادة في أقل من خمس زيارات (في المتوسط) من خلال التركيز على التدخلات المعروفة بفعاليتها في الحد من المراضة والوفيات (Villar et al. ، 2001 Carroli et. al.، 2001b): تقديم المشورة بشأن الاستعداد للولادة وتوفير الاستعداد الطارئ للوقاية من التطعيم ضد الكزاز وحمض الفوليك والعلاج الوقائي المتقطع للملاريا والدودة الشصية حسب الحاجة والكشف المبكر عن أمراض أو مضاعفات معينة ومعالجتها في الوقت المناسب (فقر الدم الحاد في نهاية الحمل ، ارتفاع ضغط الدم والبيلة البروتينية ، البيلة الجرثومية بدون أعراض وعدوى المسالك البولية ، الزهري ، فيروس نقص المناعة البشرية ، وغيرها من الأمراض المنقولة جنسياً المنتشرة في السكان المحليين ، والحالات المتزامنة مثل التهاب الكبد والملاريا والسل) وسوء تمثيل الجنين بعد الأسبوع السابع والثلاثين. خلصت تجربة متعددة المراكز معشاة ذات شواهد أجريت في أكثر من 50 عيادة في الأرجنتين وكوبا والمملكة العربية السعودية وتايلاند إلى أن النساء المعينات في النموذج الجديد للرعاية الأساسية السابقة للولادة الذي يستدعي متوسط ​​خمس زيارات لكل حمل كان لديهن معدلات مماثلة للولادة المنخفضة. الوزن ، وفقر الدم التالي للوضع ، وعدوى المسالك البولية ، والعديد من النتائج الثانوية لتلك الخاصة بالنساء المسجلات في برنامج معياري للرعاية السابقة للولادة بمتوسط ​​ثماني زيارات (فيلار وآخرون ، 2001). هذه النتيجة مدعومة أيضًا بمراجعة منهجية لسبع تجارب معشاة ذات شواهد قيمت فعالية نماذج مختلفة للرعاية السابقة للولادة في إنقاص النتائج الضائرة للأم والرضيع (كارولي وآخرون ، 2001 ب).

الرعاية أثناء المخاض والولادة وفترة حديثي الولادة المبكرة جدًا

مضاعفات الحمل والولادة ، وهي سبب رئيسي للوفاة والعجز بين النساء في سن الإنجاب (انظر الفصل 2) ، يمكن أن تسبب أيضًا أمراض حديثي الولادة والوفاة. كل حمل معرض لخطر حدوث مضاعفات ، يمكن إدارة معظمها بنجاح إذا تم التعرف عليها ومعالجتها في الوقت المناسب. ومع ذلك ، فإن حقيقة أن غالبية الولادات في البلدان النامية تحدث خارج المستشفيات وغيرها من مرافق الرعاية الصحية تمثل تحديات خاصة.

أحد هذه التحديات هو استخدام تقنيات التعقيم السيئة أثناء المخاض والولادة ، مما يؤدي إلى التهابات الأم والوليد. يمكن أن تلعب القابلة دورًا مهمًا في الوقاية من عدوى الأم والوليد من خلال ملاحظة الحاجة إلى نظافة اليدين ، وتنظيف العجان ، وسطح الولادة النظيف ، والأدوات النظيفة ، والعناية النظيفة بالحبل السري ، واستخدام أدوات الولادة النظيفة المناسبة.

الهدف هو أن تتم كل ولادة بمساعدة قابلة ماهرة مثل قابلة أو طبيب أو ممرضة (كما هو موضح في الفصل 2). أيضا

باعتبارها توفر ولادة نظيفة وآمنة ، تتعرف القابلة المدربة على المضاعفات مثل الولادة المبكرة ، أو تمزق الأغشية لفترة طويلة ، أو الولادة المطولة أو المتعسرة ، ويمكنها إحالة المريض على الفور إلى مرفق صحي مع رعاية التوليد الأساسية وحديثي الولادة. التدخلات الماهرة هي المفتاح لإنقاذ حياة الأطفال حديثي الولادة والأمهات أثناء المخاض والولادة وفترة حديثي الولادة المبكرة جدًا.

الوقاية والعلاج من التهابات حديثي الولادة

الإنتان والالتهاب الرئوي حديثي الولادة. يعد تمزق الأغشية قبل الأوان أو المطول ، وحمى الأم أثناء المخاض ، والتهاب المشيمة والسلى من عوامل الخطر للإنتان والالتهاب الرئوي الوليدي المبكر. نظرًا لأن خطر الإصابة يزداد مع زيادة عدد الفحوصات المهبلية التي يتم إجراؤها أثناء المخاض ، يجب تقليل عدد الفحوصات (Seaward et al. ، 1997). تحريض المخاض في حالات الحمل المصحوب بتمزق الأغشية السابق للمخاض أو التهاب المشيمة والسلى يمكن أن يمنع إصابة كل من الأم والوليد (تان وهانا ، 2001). في البلدان الصناعية ، تُستخدم المضادات الحيوية أثناء الولادة لتقليل تعفن الأم والوليد (Gibbs et al. ، 1988 Benitz et al. ، 1999): المضادات الحيوية واسعة النطاق للنساء المشتبه في إصابتهن بالتهاب المشيمة والسلى لتقليل عدوى الأم والوليد (Gibbs et al. . ، 1988) للأمهات المصابات بتمزق الأغشية قبل الأوان للحد من أمراض الأطفال حديثي الولادة (ميرسر وآخرون ، 1998) والبنسلين أثناء الولادة لمنع انتقال عدوى المكورات العقدية من المجموعة B من الأم إلى الوليد (Schuchat ، 1998). قد تكون بعض هذه التدخلات قابلة للتكيف مع الاستخدام على مستوى المجتمع المحلي في البلدان النامية.

عندما تصاب الأم بعدوى النفاس ، يحتاج المولود إلى عناية خاصة ويجب معالجته من الإنتان المفترض. من الناحية المثالية ، يجب إحالة الأطفال المعرضين لخطر الإنتان الذين يولدون في المنزل إلى أقرب مرفق صحي للمراقبة والعلاج بالمضادات الحيوية. عندما لا يكون ذلك ممكنًا ، يجب تطوير وتقييم طرق تقديم الرعاية للأم والوليد في المنزل (انظر الإطار 3-1 أدناه).

التهابات الحبل السري. من الضروري استخدام شفرة معقمة لقطع الحبل وربطة عنق نظيفة. تشمل العناية النظيفة بالسلك في فترة ما بعد الولادة غسل اليدين قبل الرعاية وبعدها والحفاظ على جفاف السلك وتعرضه للهواء أو تغطيته بقطعة قماش نظيفة. يؤدي تطبيق مضادات الميكروبات أو العوامل المطهرة على الحبل السري بعد الولادة إلى تقليل الاستعمار البكتيري للحبل السري وهو ممارسة روتينية في العديد من البلدان الصناعية. في البلدان النامية ، حيث يكون التلوث الجرثومي للحبل السري أكثر خطورة ، قد تقلل العوامل المضادة للميكروبات المحلية من العدوى. وثقت دراسة صغيرة في بابوا غينيا الجديدة انخفاضًا في تعفن الدم الوليدي بعد تدخل بسيط في رعاية الحبل السري: قطع الحبل بشفرة حلاقة جديدة وتطبيق روح أكريفلافين (Garner et al. ، 1994). هناك ما يبرر إجراء مزيد من الدراسات.

الكزاز الوليدي. يمكن الوقاية من كزاز الأطفال حديثي الولادة عن طريق التحصين

النساء قبل أو أثناء الحمل وعن طريق ضمان الولادة النظيفة والقطع النظيف للحبل السري والرعاية المناسبة للحبل السري في الأيام التالية للولادة (Gupta and Keyl، 1998 Parashar et al.، 1998a). على الرغم من أن ذوفان الكزاز مادة مناعية عالية الفعالية (Gupta and Keyl ، 1998 Koenig et al. ، 1998 McCarroll et al. ، 1962) ، فقد تم الإبلاغ عن حالات كزاز حديثي الولادة عند الرضع المولودين لأمهات محصنات بالكامل (Hlady et al.، 1992 Talukdar وآخرون ، 1994 de Moraes-Pinto et al. ، 1995 Davies-Adetigbo et al. ، 1998). تسلط هذه النتائج الضوء على الحاجة إلى مراقبة جودة إنتاج لقاح الكزاز وتعزيز ممارسات رعاية الحبل الصحي. تم إثبات الفعالية الوقائية لمضادات الميكروبات الموضعية من خلال العديد من دراسات الحالات والشواهد (Traverso et al. ، 1991 Bennett et al. ، 1997 Parashar et al. ، 1998a). يستدعي استخدام مضادات الميكروبات الموضعية كمكمل لتحصين الأمهات مزيدًا من الدراسة كجزء من الجهد العالمي للقضاء على هذا المرض.

الأمراض المنقولة جنسيا. يمكن أن تمنع التدخلات الإضافية أثناء الوضع أو ما بعد الولادة للرضع المولودين لأمهات مصابات بأمراض منقولة جنسياً مؤكدة أو مشتبه بها المراضة الوليدية. توصي منظمة الصحة العالمية أنه حتى يتم تنفيذ فحص مرض الزهري وعلاجه أثناء الحمل بشكل كامل وفعال ، يتم علاج جميع الرضع المولودين لأمهات مصليتين من عدوى الزهري (منظمة الصحة العالمية ، 2001). تمت مناقشة الوقاية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل في الفصل 8.

الرمد الوليدي بالمكورات البنية يتم منعه عن طريق العلاج الوقائي بمضادات الميكروبات للعين بعد الولادة مباشرة. إن العامل الأرخص والأكثر انتشارًا هو نترات الفضة (1 في المائة) قطرات العين ، ومع ذلك ، فإن المحاليل القديمة الأكثر تركيزًا قد تورطت في التسبب في التهاب الملتحمة الكيميائي (Moodley and Sturm ، 2000 World Health Organization ، 1991). يعتبر الإريثروميسين والتتراسكلين الموضعيان أكثر تكلفة ولكنهما أكثر أمانًا للوقاية من مرض العين بالمكورات البنية (Laga et al. ، 1988) نظرًا لزيادة مقاومة التتراسيكلين ، يعتبر الإريثروميسين هو الخيار المفضل (Moodley and Sturm ، 2000).

في المناطق التي يكون فيها الهربس التناسلي هو السبب الغالب لمرض القرحة التناسلية ، توصي منظمة الصحة العالمية بإجراء عملية قيصرية عندما تكون الآفات العقبولية موجودة في الجهاز التناسلي في وقت تمزق الغشاء أو أثناء المخاض ، إذا ظهر المريض في غضون 4-6 ساعات من المخاض وظهور rsquos ، وإذا كانت مخاطر المراضة والوفيات بسبب الجراحة أو التخدير منخفضة. إذا كان الهربس التناسلي سببًا ثانويًا نسبيًا لمرض القرحة التناسلية و mdasht أي ، حيث يسود القرح والزهري و mdashcesarean هو بطلان لأن القيمة التنبؤية للقرحة التناسلية لـ HSV منخفضة ، وقد تكون المراضة المرتبطة بالجراحة عالية (Anonymous ، 2000 Roberts et al. ، 1995).

العناية بالظروف غير المعدية

إنعاش. يجب أن تكون القابلات الماهرات ماهرات في إنعاش الأطفال حديثي الولادة وأن يكونوا مستعدين لإجرائه عند كل ولادة ، لأن الاختناق أمر معتاد -

حليف لا يمكن التنبؤ به. يتضمن إجراء الإنعاش الأساسي وجود معدات مناسبة متوفرة (أنبوب / قناع أو كيس / قناع) يتم تحضيرها وتوقع المشاكل المحتملة باستخدام تجفيف دافئ ونظيف ومسطح وتنشيط وتقييم المولود الذي يزيل مجرى الهواء وتهوية المولود الجديد الذي فشل في بدء التنفس. نادرًا ما تكون هناك حاجة إلى تدخلات معقدة ، مثل التنبيب الرغامي وضغط الصدر والأدوية. يعد استخدام كيس وقناع بسيط لتهوية الوليد ممارسة راسخة في البلدان الصناعية ، وقد تم تكييفه بنجاح مع ظروف الموارد المنخفضة (Palme-Kilander، 1992 Deorari et al.، 2000 Alisjahbana et al.، 1999). تشير الدراسات الأولية إلى أن جهاز الفم إلى القناع البسيط (الأنبوب والقناع) فعال مثل الكيس والقناع في إنعاش الأطفال حديثي الولادة المختنقين (Milner et al.، 1990 Massawe et al.، 1996). علاوة على ذلك ، أظهرت تجربة حديثة متعددة الجنسيات أنه يمكن إنعاش الولدان بهواء الغرفة بكفاءة مثل الأكسجين (Saugstad et al. ، 1998). هذا مهم بشكل خاص للولادات المنزلية حيث لا يتوفر الأكسجين الإضافي (Saugstad et al. ، 1998 Saugstad ، 1998). يمكن تحسين ما يقرب من مليون ولادة سنويًا تتعقد بسبب الاختناق من خلال إدارة المخاض والولادة التي تقلل من خطر الاختناق ، والإنعاش الفوري للمواليد الذين يفشلون في التنفس عند الولادة.

التحكم الحراري. يمكن تعزيز التحكم الحراري الأمثل للرضع حديثي الولادة في البلدان النامية من خلال ضمان بيئة دافئة للولادة في المنزل أو المستشفى ، وتجفيف الرضيع بعد الولادة بفترة وجيزة ، وتوفير ملابس وبطانيات نظيفة وجافة للأم وحديثي الولادة ، والحفاظ على جميع الأطفال حديثي الولادة والأطفال ، بما في ذلك الخدج والأطفال. الأم بعد الولادة بوقت قصير. يؤدي الحفاظ على التلامس الجلدي بين الأم والوليد إلى استقرار درجة الحرارة بكفاءة عند الرضع الناضجين ويسمح بالبدء المبكر للرضاعة الطبيعية. استمرار التلامس الجلدي (رعاية الكنغر) ، الذي اقترحه راي ومارتينيز في عام 1978 (Simkiss ، 1999) أكثر أهمية للرضع ناقصي الوزن عند الولادة والأطفال الخدج. في طريقة رعاية الكنغر ، يتم وضع رضيع منخفض الوزن عند الولادة ، يرتدي حفاضات فقط ، بين ثديي الأم و rsquos لتوفير حرارة الجسم للبالغين دون انقطاع عن طريق ملامسة الجلد للجلد. أظهرت العديد من الدراسات أن هذه الطريقة آمنة وفعالة للحفاظ على درجة حرارة الجسم (Bergman and Jurisoo، 1994 Ludington-Hoe et al.، 1999 Alisjahbana et al.، 1998 Bosque et al.، 1995).

اليرقان الوليدي / فرط بيليروبين الدم. في البلدان النامية ، يجب إحالة الولدان المصابين باليرقان الملحوظ على الفور للعلاج لمنع البيليروبين غير المقترن من الوصول إلى مستوى سام للدماغ. يشمل العلاج بشكل عام العلاج بالضوء ولكنه قد يشمل نقل الدم (جوزيف وكرامر ، 1998).

الستيرويدات القشرية وجد أنه يقلل من متلازمة الضائقة التنفسية ، ويقلل من النزف داخل البطيني ، ويحسن بقاء الخدج عند إعطائهم للنساء في المخاض المبكر بشكل عشوائي-

ized ، التجارب ذات الشواهد والدراسات ذات الشواهد (المعاهد الوطنية للصحة ، 1994 Crowley ، 1995). تمتد الفوائد عبر مجموعة واسعة من أعمار الحمل (24 & ndash34 أسبوعًا) ولا تتأثر بالعرق أو الجنس. في بعض البلدان النامية ، تمت التوصية بإعطاء الكورتيكوستيرويدات للنساء في المخاض قبل الأوان كتدخل منخفض التكلفة ومنخفض التكنولوجيا يرجح أن يقلل من مراضة ووفيات الأطفال حديثي الولادة (Bhutta et al. ، 1999) ، خاصة بين الخدج الأكبر حجمًا والأكثر نضجًا. ، الذين من المحتمل أن يظلوا على قيد الحياة إذا لم يصابوا بمتلازمة الضائقة التنفسية.

الرضاعة الطبيعية. تشير الدلائل إلى أن الرضاعة الطبيعية المتكررة خلال الساعات الأولى من الحياة يمكن أن تمنع نقص السكر في الدم (Biancuzzo، 1999 Yamauchi and Yamanouchi، 1990). توصي منظمة الصحة العالمية بأن يرضع الأطفال في غضون ساعة من الولادة (منظمة الصحة العالمية ، 1994). قد يؤدي التقارب بين الأم والرضيع أثناء الرضاعة الطبيعية أيضًا إلى تقليل مخاطر انخفاض درجة حرارة الجسم (Bosque et al. ، 1995).

تعتبر الرضاعة الطبيعية مهمة بشكل خاص عندما لا تتوفر بدائل آمنة وميسورة التكلفة لحليب الأم ، وتكون النظافة رديئة والمياه غير مأمونة (Horton et al.، 1996 Gupta and Khanna، 1999). تمت مناقشة خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من خلال الرضاعة الطبيعية في الفصل 8.يحتوي حليب الثدي على العديد من العوامل المضادة للعدوى ، بما في ذلك الأجسام المضادة إفراز الغلوبولين المناعي A ، والليزوزيم ، واللاكتوفيرين ، والزنك ، ونظائر المستقبل لبعض الهياكل الظهارية التي تحتاجها الكائنات الحية الدقيقة للارتباط بالأنسجة المضيفة والعدوى اللاحقة (Hanson et al. ، 1994 ، Hanson et al. ، 1982). يعد البدء المبكر في الرضاعة الطبيعية أمرًا مهمًا لأن اللبأ يحتوي على مستويات أعلى من العديد من العوامل المضادة للعدوى مقارنة بالحليب الناضج ، ولأن التغذية المبكرة تساعد في توفير إمدادات كافية من الحليب. لقد وثقت العديد من الدراسات انخفاضًا في الأمراض المعدية ، بما في ذلك الإنتان والإسهال والالتهاب الرئوي (Narayanan et al.، 1984 Ashraf et al.، 1991 Brown et al.، 1989 Glezen، 1991) ، وفي الوفيات المرتبطة بالعدوى (Betr & aacuten et al.، 2001 Habicht et al.، 1986 Srivastava et al.، 1994 Victora et al.، 1989، 1987 Daga and Daga، 1989 Sachdev et al.، 1991) بين الرضع الذين يرضعون من الثدي.

توصي منظمة الصحة العالمية بإرضاع الرضع حصريًا لمدة 6 أشهر (Haider et al.، 2000 World Health Organization، 1995). يبدو أنه لا توجد ميزة لإدخال الأطعمة التكميلية للرضع قبل عمر 4 أشهر ، وفي كثير من الأماكن ، يؤدي القيام بذلك إلى مخاطر كبيرة من إصابة الرضيع بالإسهال (كوهين وآخرون ، 1994). في حين أن معظم النساء في البلدان النامية يرضعن من الثدي ، فإن الكثير منهن لا يقمن بذلك حصريًا طوال هذه الفترة (Betr & aacuten et al.، 2001 World Health Organization Collaborative Study Team، 2000). تم العثور على مشورة الأقران للأمهات المرضعات فعالة في تشجيع الرضاعة الطبيعية الحصرية والممتدة (Haider et al.، 2000 Leite et al.، 1998 Morrow et al.، 1999 Sikorski and Renfrew، 2001). زادت الرضاعة الطبيعية (التي تُعرَّف على أنها الرضاعة الطبيعية الحصرية للأطفال حتى سن 4 أشهر) في 21 دولة نامية ، بمساعدة حملات للإعلان عن فوائد هذه الممارسة ، وحظر الإعلان

و / أو توزيع بدائل لبن الأم ، وبرامج المساعدة على الرضاعة الطبيعية في المستشفيات (United Nations Children & rsquos Fund، 1999).

مكملات فيتامين أ. إن توفير فيتامين أ التكميلي للرضع الصغار جدًا أو مكملات فيتامين أ للنساء أثناء الحمل يرتبط بانخفاض معدلات الاعتلال والوفيات بعد الولادة في البلدان المتقدمة (همفري وآخرون ، 1996 كريستيان وآخرون ، 2001) ، ولكن ليس الجنين أو حديثي الولادة. الوفيات (كاتز وآخرون ، 2000). يولد الأطفال ولديهم مخزون محدود للغاية من فيتامين أ (أقل من إمدادات تكفي لمدة أسبوعين) والأطفال الذين يرضعون من أمهات يتغذون بشكل جيد يزيد مخزون فيتامين أ لديهم أكثر من عشرة أضعاف بحلول الشهر السادس. ومع ذلك ، فإن تركيزات فيتامين (أ) في لبن الأم لدى النساء في البلدان النامية تبلغ حوالي نصف تركيزات الأمهات اللائي يتمتعن بتغذية جيدة (همفري ورايس ، 2000). تظهر الدراسات أن مكملات فيتامين أ للأمهات المرضعات فعالة في تحسين حالة فيتامين أ لأطفالهن (رايس وآخرون ، 1999 ستولتزفوس وآخرون ، 1993) ، لكن الدراسات لم تقيم أثر هذا التدخل على وفيات الرضع.

رعاية الأطفال حديثي الولادة
التعرف على المرض وعلاجه

نظرًا لأن المرض غير المعالج و mdash على وجه الخصوص العدوى و mdashin حديثي الولادة يمكن أن يصبحوا مهددين للحياة بسرعة ، فإن التعرف المبكر على المولود المريض وعلاجه أمر ضروري. هناك حاجة إلى جهود لرفع مستوى وعي الأسرة والمجتمع بشأن علامات الخطر عند الوليد وأهمية الحصول على الرعاية من الموظفين المدربين ، وتوافر الخدمات ، والأثر المحتمل للمساعدة الطبية على وفيات الأطفال حديثي الولادة (أحمد وآخرون ، 2001).

تم تطوير نهج متكامل لإدارة الطفل المريض (IMCI) ، بما في ذلك الأطفال الصغار ، من قبل منظمة الصحة العالمية واليونيسيف (منظمة الصحة العالمية ، 1999b Tulloch ، 1999). يتضمن هذا النهج التعرف الفوري على المرض ، والعلاج المناسب باستخدام التدبير المعياري للحالات ، وإحالة الحالات الخطيرة إلى مرافق الرعاية الصحية ، والوقاية من خلال تحسين التغذية (بما في ذلك الرضاعة الطبيعية للولدان) والتحصين. نظرًا لأن علامات العدوى البكتيرية الخطيرة عند الوليد لا يمكن تمييزها بسهولة ، يجب معالجة الأطفال حديثي الولادة المشتبه في إصابتهم بعدوى شديدة. وجدت الدراسات الميدانية للدلائل الإرشادية للتدبير المتكامل لصحة الطفل لحديثي الولادة أن لديهم حساسية جيدة وخصوصية معتدلة. هذا الأخير يؤدي إلى الإفراط في إحالة المرضى إلى المستشفى. سيحتاج التطوير المستمر للدلائل الإرشادية إلى موازنة النتائج الصحية للولدان والقدرة على التعامل مع الإحالات الإضافية (Kalter et al.، 1997 Gove et al.، 1999).

تتطلب الوقاية والعلاج الفعال من التهابات حديثي الولادة

معرفة العوامل المعدية في المجتمع وقابليتها لمضادات الميكروبات. مع أن بيانات المستشفى متاحة بشكل أكثر شيوعًا ، إلا أنها قد لا تمثل عبء الأمراض المعدية في المجتمع (دارمشتات وآخرون ، 2000). تعتمد قرارات العلاج إلى حد كبير على تاريخ المريض والفحص السريري هناك حاجة إلى تنبؤ أكثر دقة بالعدوى الخطيرة (WHO Young Infants Study Group، 1999b Sehgal et al.، 1997).

رعاية الأطفال حديثي الولادة في المنزل

قيمت الدراسات قدرة العاملين الصحيين القرويين المدربين على تحديد الأطفال المرضى حديثي الولادة في منازلهم ومعالجتهم بشكل مناسب وفي الوقت المناسب. يوصى بالإحالة إلى المستشفى لحديثي الولادة المصابين بأمراض خطيرة ، ومع ذلك ، فإن بدء العلاج بالمضادات الحيوية قبل النقل يمكن أن ينقذ الحياة. علاوة على ذلك ، ستكون هناك حالات تكون فيها الإحالة إلى المستشفى مستحيلة أو غير مقبولة للأسرة.

نفذت تجربة ميدانية حديثة ، موصوفة في المربع 3-1 ، برنامج رعاية منزلية شاملة للولدان في منطقة نائية من ريف الهند (Bang el al. ، 1999). تم توفير الرعاية من قبل العاملين الصحيين القرويين الذين حصلوا على 5 إلى 10 سنوات من التعليم وأشرف عليها الأطباء. إن نجاح هذا التدخل في إنقاص معدلات وفيات الأجنة وحديثي الولادة في مجتمع ذي موارد محدودة هو أمر واعد بالنسبة لظروف الموارد المنخفضة الأخرى. قبل التوصية بالرعاية المنزلية للتنفيذ على نطاق واسع ، يجب أن تختبر التجارب الدقيقة علميًا فعاليتها في أماكن أخرى ، جنبًا إلى جنب مع تكلفة بدء هذه البرامج والإشراف عليها.

في دراسات بانج وآخرون. (1993) وبواسطة داتا وآخرون. (1987) ، تم تدريب مقدمي الرعاية (القابلات التقليديات ، والمسعفون ، والعاملين الصحيين القرويين) على تشخيص الالتهاب الرئوي الوليدي باستخدام العلامات والأعراض السريرية البسيطة. استخدم مقدمو الرعاية في هذه الدراسات استراتيجية إدارة حالة محددة لإدارة الالتهاب الرئوي الوليدي من خلال استخدام المضادات الحيوية والرضاعة الطبيعية المستمرة. أظهرت كلتا الدراستين انخفاضًا في الوفيات المرتبطة بالالتهاب الرئوي في مجموعات تدخل المجتمع.

تحصين الأطفال حديثي الولادة

يعد تمنيع الأم والطفل استراتيجية واعدة بشكل متزايد نظرًا لخطر مقاومة المضادات الحيوية. في البلدان النامية ، ومع ذلك ، فإن قضايا تكلفة اللقاح ، وتوافره ، وإيصاله ، وفعاليته في هذا المجال هي عوائق رئيسية أمام استخدام اللقاحات التي ثبت أنها آمنة وفعالة.

لقد أثبتت مجموعة متنوعة من استراتيجيات تحصين الأطفال حديثي الولادة نجاحها بالفعل. على سبيل المثال ، لقاح عصيات Calmette-Gu & eacuterin (BCG) وسلالة mdasha الحية الموهنة من المتفطرة البقريّة& mdashis تستخدم على نطاق واسع في البلدان النامية حيث يعتبر السل مرضًا شائعًا ومميتًا. خلص التحليل التلوي لدراسات BCG التي شملت حديثي الولادة والرضع إلى أن

المربع 3-1
رعاية الأطفال حديثي الولادة في المنزل في المناطق الريفية في الهند

وينتج ارتفاع معدل وفيات الولدان عن الخداج والاختناق عند الولادة أو الإصابة والالتهابات. يمكن تجنب العديد من هذه الوفيات إذا توفرت رعاية حديثي الولادة في المجتمعات الريفية الفقيرة. تم اختبار حزمة من الرعاية المنزلية الشاملة للولدان ، بما في ذلك تدبير الإنتان (تسمم الدم ، والتهاب السحايا ، والالتهاب الرئوي) ميدانياً في منطقة متخلفة من الريف الهندي (منطقة غادشيرولي بولاية ماهاراشترا). أدى هذا التدخل إلى خفض وفيات الفترة المحيطة بالولادة ووفيات الرضع (حوالي 80 لكل 1000 ولادة في 1994) بنحو 50 بالمائة ، بجزء بسيط من تكلفة رعاية الأطفال حديثي الولادة في المناطق الحضرية في الهند.

توفر الخدمات الصحية الحكومية المحلية في منطقة غادشيرولي عاملاً مساعداً من الذكور والإناث لكل 3000 شخص ومركز رعاية أولية به طبيبان لكل 20000 شخص. تقع المستشفيات الثانوية على بعد 30 كم من القرى النائية ، ولكنها لا تقدم رعاية متخصصة لحديثي الولادة. يُطلب رعاية الصحة الإنجابية من الممارسين الطبيين الخاصين وأخصائيي العلاج بالأعشاب والمعالجين السحريين.

بالنسبة لهذا المشروع الإيضاحي ، كان لقرى التدخّل الـ 39 (المختارة حيث كانت هناك نساء مع 5 إلى 10 سنوات من التعليم يمكن تدريبهن ليصبحن عاملين صحيين قرويين) و 47 قرية شاهدة ذات بنية اجتماعية ديموغرافية مماثلة ومعدلات أساسية لوفيات الولدان. تم تدريب النساء المقيمات في قرى التدخل كعاملات صحة قرويات .. كل عام تناول تدريبهن القدرات اللازمة للتدخلات التي سيتم تقديمها في العام التالي. قام طبيب بزيارة كل قرية للتحقق من البيانات المسجلة وتقديم تعليمات تكميلية للعاملين الصحيين ، لكنه لم يقدم الرعاية بخلاف الإحالة إلى المستشفيات الحكومية المتاحة لجميع المرضى.

تضمنت الدراسة مرحلة أساسية (أبريل 1993 إلى مارس 1995) ومرحلة تدخل (أبريل 1995 إلى مارس 1998). في عام التدخل الأول ، قام العاملون الصحيون في القرية بجمع البيانات ، ولاحظوا المخاض وحديثي الولادة عند الولادة ، وقاموا بزيارات منزلية منتظمة خلال الشهر التالي للولادة ، وقاموا بوزن الطفل ، وإدارة القاصرين.

كان اللقاح فعالا لمدة تصل إلى 10 سنوات بعد تطعيم الرضع ، وأنه قلل من خطر الإصابة ، في المتوسط ​​، بأكثر من 50 في المائة (كولديتز وآخرون ، 1995). وبالمثل ، فقد ثبت أن تطعيم الأطفال حديثي الولادة ضد التهاب الكبد B فعال في الوقاية من عدوى الأطفال حديثي الولادة وعواقبها (Delage et al. ، 1993). أظهرت الدراسات من كل من البلدان الصناعية والنامية أن لقاح التهاب الكبد B الذي يتم إعطاؤه في فترة حديثي الولادة يمكن أن يقلل بشكل كبير من معدل عدوى حديثي الولادة وتطوير مستضد التهاب الكبد B السطحي المزمن (HBsAg) (Andre and Zuckerman ، 1994). في عام 1992 ، أوصت منظمة الصحة العالمية بأن تضيف جميع البلدان لقاح التهاب الكبد B إلى برامج التحصين الروتينية للأطفال (منظمة الصحة العالمية ، 2002).

تتطلب اللقاحات الواعدة الأخرى بحثًا إضافيًا. بعد التطعيم الناجح للأطفال الصغار ضد العقدية الرئوية (أوبارو وآخرون


التغذية في المرضى الذين يعانون من القرحة المزمنة التي لا تلتئم: نقلة نوعية في العناية بالجروح

الملخص: لا تزال القرحات المزمنة تشكل عبئًا إكلينيكيًا واقتصاديًا كبيرًا لكل من المرضى وممارسي العناية بالجروح. على الرغم من معايير الرعاية الجيدة (SOC) ، إلا أن العديد من الجروح تفشل في التئامها. يتطلب التئام الجروح سلسلة معقدة من العمليات الفسيولوجية والمناعية بالإضافة إلى التغذية السليمة. التوازن الكافي للمغذيات الكبيرة والصغرى مهم لدعم الأنشطة الخلوية الضرورية لإصلاح وإعادة تشكيل الأنسجة. على الرغم من التوثيق الجيد في عدد من الدراسات السريرية ، لا تزال هناك فجوة في التعرف على النقص الغذائي وكذلك التدخلات السريرية المناسبة في المرضى الذين يعانون من جروح مزمنة. تتطلب الإدارة الفعالة لسوء التغذية لدى مرضى الجروح المزمنة التعاون بين التخصصات السريرية المتعددة. قد يؤدي اتباع نهج شامل لإدارة التغذية إلى فوائد إكلينيكية واقتصادية.

الكلمات الدالة: العناية بالجروح ، الجروح المزمنة ، التغذية الوريدية ، المغذيات الدقيقة ، المغذيات الكبيرة المقدار ، التئام الجروح ، إدارة التغذية ، سوء التغذية ، تقييم التغذية

يستمر الانتشار المتزايد لمرض السكري والسمنة وتغير نمط الحياة وكبار السن في زيادة معدل الإصابة بالجروح المزمنة. أكثر من 6 ملايين شخص يعانون من جروح مزمنة في الولايات المتحدة وحدها ، ويتم إنفاق ما يزيد عن 20 مليار دولار سنويًا على العلاج. 1،2 في حين أن العديد من العلاجات أصبحت متاحة ، فإن إدارة وعلاج القرحة المزمنة لا يزالان يمثلان تحديًا. سيستفيد من العلاج ما يقرب من ثلث مرضى قرحة القدم السكرية (DFU) الذين عولجوا بمستوى الرعاية (SOC). 3 بالنسبة لقرحة الساق الوريدية (VLUs) ، تتراوح معدلات الشفاء من 30-60٪ في 24 أسبوعًا. 4

يتطلب التئام الجروح سلسلة معقدة من العمليات الفسيولوجية والمناعية بالإضافة إلى التغذية السليمة. التوازن الكافي للمغذيات الكبيرة والصغرى مهم لدعم الأنشطة الخلوية الضرورية لإصلاح وإعادة تشكيل الأنسجة. يمكن أن يغير سوء التغذية تكوين الكولاجين ، ووظيفة المناعة ، وقوة شد الجرح. بدأت أهمية التغذية في التئام الجروح في التعرف عليها من قبل ممارسي العناية بالجروح. 5-7

على عكس الجروح الحادة ، لا تمر الجروح المزمنة من خلال عملية منتظمة للتجديد والإصلاح. يمكن أن تكون عملية الشفاء طويلة ومرهقة للمرضى. يمكن لعوامل مثل العبء البكتيري المفرط ، وتوازن الرطوبة غير المناسب ، وعدم كفاية الدورة الدموية ، وسوء التغذية أن توقف عملية الشفاء الطبيعية. بالإضافة إلى العناية المناسبة بالجروح ، تتطلب إدارة الجروح المزمنة الاهتمام بالتغذية الأساسية ، ومع ذلك ، غالبًا ما تتلقى التغذية القليل من الاهتمام أو لا تحظى بأي اهتمام. ينتشر سوء التغذية حتى في البلدان المتقدمة. المرضى المسنون ، على وجه الخصوص ، معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة بنقص التغذية. في المرضى الذين يعانون من جرح مزمن ، هناك تفاعل معقد بين النظام الغذائي ونقص التغذية والعدوى والجروح.

يعد البروتين الكافي أمرًا حيويًا لوظيفة الصفائح الدموية وتكاثر الخلايا الليفية وإعادة تشكيل الجروح. 8 نقص البروتين يمكن أن يضعف تكوين الشعيرات الدموية ، وتكاثر الخلايا الليفية ، وتخليق البروتيوغليكان والكولاجين. 9 علاوة على ذلك ، يمكن أن يؤدي نقص البروتين إلى تأخير التئام الجروح عن طريق إطالة مرحلة الالتهاب. 8 علاوة على ذلك ، ترتبط مستويات الألبومين المنخفضة لدى المرضى بضعف التئام الجروح. 10 إلى جانب توفير الطاقة اللازمة لعملية إصلاح الأنسجة وتجديدها ، تلعب الكربوهيدرات أيضًا دورًا في الاتصال الخلوي. تعتبر الدهون ، بالإضافة إلى كونها أكثر المغذيات الكبيرة كثافة من حيث السعرات الحرارية ، ضرورية لتثبيت غشاء الخلية.

بالإضافة إلى المغذيات الكبيرة ، تلعب المغذيات الدقيقة أيضًا دورًا مهمًا في عملية التئام الجروح. فيتامين (أ) مطلوب لتكوين النسيج الحبيبي ، وتخليق الكولاجين ، والتكوين الظهاري وعمل الضامة. 8،11 فيتامين ج يلعب أيضًا دورًا في تخليق الكولاجين. 11،12 نقص فيتامين ك يمكن أن يؤدي إلى مرحلة التهابية مطولة. 11 الحديد معدن مهم مطلوب لنقل الأكسجين وإنتاج الأجسام المضادة. يمكن أن يؤدي نقص الحديد إلى نقص الأكسجة في الأنسجة ، وانخفاض قوة شد الجرح وانخفاض وظيفة المناعة. 11

فحص التغذية وتقييمها

تشمل العوامل التي يتم تضمينها بشكل شائع في تقييمات الفحص تاريخ الوزن ومؤشر كتلة الجسم (BMI) والتقييمات المخبرية السريرية وتناول الطعام مؤخرًا. هناك العديد من أدوات الفحص الغذائي المتاحة ، إلا أنها تختلف في النطاق (الجدول 1). تم تصميم مؤشر التغذية النذير (PNI) لتقييم مخاطر النتائج السيئة بعد الجراحة. 12 يتم حساب PNI باستخدام مستوى الألبومين في الدم وعدد الخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي. لقد أصبح أداة فحص مفيدة لأنواع مختلفة من السرطان ، مثل سرطان المعدة وسرطان البنكرياس وسرطان الخلايا الكبدية وسرطان القولون والمستقيم. 13-15 وبالمثل ، تم تطوير التقييم العالمي الذاتي (SGA) للاستخدام في المرضى الجراحيين ، ولكنه أصبح الآن أداة فحص شائعة للمرضى المقيمين في المستشفى. 16 يعتمد SGA على التاريخ الطبي والنتائج السريرية ، وقد تم استخدامه كمعيار مرجعي لتطوير أدوات الفحص الغذائي الأخرى لاستخدامها في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة. 17 قائمة مراجعة توعية الجمهور هي اختبار آخر يهدف إلى زيادة الوعي التغذوي لدى المرضى المسنين. 18،19 تم تصميم التقييم الغذائي المصغر (MNA ®) خصيصًا لتحديد المرضى المسنين الذين يعانون من سوء التغذية أو المعرضين لخطر سوء التغذية. تلقى 20،21 MNA مؤخرًا الكثير من الاهتمام لسهولة الاستخدام والجدوى في أي مكان للرعاية السريرية. تألف MNA في الأصل من 18 سؤالًا وتم اختصاره الآن إلى 6 أسئلة لتبسيط عملية الفرز. تقيم الأسئلة في النموذج المختصر (MNA-SF) التاريخ الطبي والوزن والنظام الغذائي والفحص البدني. 22،23 يحتفظ MNA-SF بصلاحية MNA الأصلي ويوصى به من قبل الجمعية الأوروبية للتغذية السريرية والتمثيل الغذائي (ESPEN). 24 بناءً على الأدلة الحديثة ، أوصى سجل الجروح بالولايات المتحدة (USWR) أيضًا باستخدام MNA كأداة فحص تغذوية مصدق عليها مفضلة للعناية بالجروح. علاوة على ذلك ، أنشأ اتحاد الولايات المتحدة الأمريكية (USWR) مقياسًا للجودة السريرية (CQM) لفحص التغذية الذي يستخدم MNA. 26 يتم استخدام MNA-SF على نطاق واسع في عيادات الجروح لدينا لتحسين نتائج المرضى. لقد سمح لنا بشكل فعال بتقييم مخاطر التغذية وتقديم اختراع غذائي لزيادة تناول البروتين والسعرات الحرارية ، وهو أمر ضروري لإدارة الجروح.

الجدول 1 تقييمات فحص مختارة

الاختصارات: مؤشر كتلة الجسم ، مؤشر كتلة الجسم ، الجهاز الهضمي.

المرضى الذين يعانون من الجروح المزمنة لديهم معدل أعلى من المضاعفات ، بما في ذلك الالتهابات ، والتي يمكن أن تؤثر على التئام الجروح. من الضروري معالجة أوجه القصور في النظام الغذائي للمريض لتسريع التئام الجروح. يجب توفير الطاقة الكافية من خلال التغذية عن طريق الفم أو الحقن. أوصت اللجنة الاستشارية لقرحة الضغط الأوروبية (EPUAP) بحد أدنى 30-35 كيلو كالوري / كجم من وزن الجسم للمرضى الذين يعانون من قرحة الضغط. 27-29 للمرضى الذين يعانون من نقص الوزن أو فقدان الوزن ، توصي اللجنة الاستشارية الوطنية لقرحة الضغط (NPUAP) بزيادة مدخول السعرات الحرارية إلى 35-40 كيلو كالوري / كجم من وزن الجسم. 27-29 توصي وكالة أبحاث الرعاية الصحية والجودة (AHRQ) بتناول البروتين بين 1.25 و 1.5 جم / كجم من وزن الجسم ، وتناول السوائل بمقدار 1 مل / (كيلو كالوري · يوم -1). 29،30

يمكن أن توفر مكملات التغذية الفموية (ONS) البروتينات والفيتامينات والمعادن الضرورية لتلبية الاحتياجات الغذائية. يوفر المكتب الوطني للإحصاء الأرجينين والمغذيات الدقيقة المختارة مثل فيتامين سي والزنك. أظهرت الأدلة من الدراسات الحديثة أن التركيبات الغنية بالبروتين وفيتامين ج والزنك فعالة في تحسين الشفاء بشكل ملحوظ. 31-33 تتطلب فعالية ONS أن يكون المريض قادرًا على البلع والامتثال للجرعة اليومية الموصوفة من ONS. تتطلب التغذية المعوية أنبوبًا وبالتالي يُمنع استعماله في المرضى الذين يعانون من جروح مزمنة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تكون التغذية المعوية محدودة بسبب مشاكل عدم التحمل بما في ذلك الغثيان والقيء والانتفاخ وآلام البطن والإسهال.

يمكن للمرضى الذين يعانون من سوء التغذية الحاد أو سوء الامتصاص وتعطل التئام الجروح الاستفادة أيضًا من التغذية الوريدية (PN). يزود PN المرضى بالعناصر الغذائية الأساسية عن طريق الوريد. يحتوي المحلول على سكر العنب والأحماض الأمينية والدهون والشوارد والفيتامينات والعناصر النزرة مثل الزنك والحديد والنحاس. يتم تحديد محتويات PN حسب العمر والوزن والطول والحالة الطبية للمرضى. يوصف PN عادة من خلال قسطرة وريدية مركزية.نظرًا لأنه يتم إعطاؤه عن طريق الوريد ، يتم ضمان امتثال المريض وتجنب عدم تحمل الجهاز الهضمي. يجب مراقبة التغذية الذكرية عن كثب وتعديلها حسب الضرورة.

تم توثيق أهمية التغذية في التئام الجروح بشكل جيد في عدد من الدراسات السريرية ، ومع ذلك ، لا تزال هناك فجوة في الممارسة العملية في التعرف على نقص التغذية وكذلك التدخلات السريرية المناسبة في المرضى الذين يعانون من جروح مزمنة. تتطلب الإدارة الفعالة لسوء التغذية لدى مرضى الجروح المزمنة التعاون بين التخصصات السريرية المتعددة. لا تزال رعاية الجروح تدار في صوامع ، ولكن العصر الجديد للرعاية الجيدة يتطلب نهجًا أكثر شمولية.

لقيادة نقلة نوعية في العناية المتقدمة بالجروح ، نجري أبحاثًا مهمة في التغذية والتئام الجروح. تستخدم الدراسة المخططة عملية إدارة تغذوية فردية تتضمن اختصاصي تغذية تغذية مسجل (RDN) وصيدلي دعم تغذية معتمد من مجلس الإدارة (BCNSP) لتطوير خطة رعاية لكل مشارك (الشكل 1).

شكل 1 نموذج رعاية تتمحور حول المريض.

ستتبع هذه الدراسة الواقعية الأدلة المشاركين الذين يعانون من قرح مزمنة غير قابلة للشفاء مكملة بـ PN في ما يصل إلى 20 موقعًا في جميع أنحاء الولايات المتحدة. سيتم تقييم الحالة التغذوية للمشارك باستخدام MNA في الأساس. ستشمل الاختبارات المعملية السريرية لوحة استقلابية شاملة (CMP) ، وألبومين ، وما قبل الألبومين ، ومغنيسيوم ، وفوسفات. بالإضافة إلى ذلك ، سيتم جمع سجل غذائي لمدة 3 أيام جنبًا إلى جنب مع استبيان جودة الحياة للجروح (WQOL) في الأساس ونهاية الدراسة. سيتم استخدام يوميات الطعام لإكمال حساب السعرات الحرارية / البروتين. سيتم إجراء تقييم الألم أسبوعيًا باستخدام مقياس تصنيف الألم الرقمي. سيتم تقييم حجم الجرح وعمقه وحجمه في الأساس وكل أسبوع خلال مدة الدراسة. سيتم تقييم المدخول الغذائي للمشاركين من قبل Nutritional Healing، LLC (ناشفيل ، تينيسي ، الولايات المتحدة الأمريكية).

سيقوم فريق من اختصاصيي التغذية المسجلين وممرضات العناية بالجروح والصيادلة بوضع خطة رعاية لكل مشارك باستخدام MNA ومذكرات الطعام وملاحظات الجرح ونتائج المختبر. بعد تقييم RDN ، سيتلقى المشاركون التغذية بالحقن إذا كان لديهم كمية كافية من السعرات الحرارية / البروتين ولكن يشتبه في متلازمة سوء الامتصاص. سيتم تشجيع التغذية عن طريق الفم للحفاظ على سلامة الأمعاء. سيتم متابعة المشاركين لمدة 12 أسبوعًا لتقييم التأثير المباشر لإدارة التغذية. سيتم سحب المعامل أسبوعيا في زيارات الصحة المنزلية. سيتم تطوير تركيبات جديدة من PN للمشاركين بناءً على نتائج المختبرات السريرية. سيتم إجراء زيارات تمريضية أسبوعية للصحة المنزلية لتغيير ضماد القسطرة المركزية المُدخلة طرفيًا (PICC).

سيتم تقييم آثار هذه الأنظمة الغذائية بشكل فردي خلال الدراسة. قد يسفر هذا النموذج السريري عن فوائد سريرية واقتصادية ويزيد من فهمنا لدور التغذية في التئام الجروح. قد تفتح هذه الدراسة تدخلًا غذائيًا يلعب دورًا حيويًا في التئام الجروح المزمنة غير القابلة للشفاء ، والتي تمثل حاليًا مشكلة مزعجة للعديد من المرضى وممارسي العناية بالجروح.

يعلن المؤلفون أنه لم يتم تلقي منحة أو تمويل محدد لتأليف هذه المخطوطة.

مارك ديليج موظف في شركة Nutritional Healing، Nashiville، TN. لا يذكر المؤلفون أي تضارب آخر في المصالح في هذا العمل.

سين سي كيه ، جورديلو جي إم ، روي إس ، وآخرون. جروح الجلد البشري: تهديد كبير ومتزايد للصحة العامة والاقتصاد. تجديد إصلاح الجروح. 200917(6):763–771.

Frykberg RG، Banks J. التحديات في علاج الجروح المزمنة. Adv Wound Care (نيو روشيل). 20154(9):560–582.

Margolis DJ، Kantor J، Berlin JA. شفاء قرحة الأعصاب تلقي العلاج القياسي: التحليل التلوي. رعاية مرضى السكري. 199922(5):692–669.

مارجوليس دي جي ، برلين جا ، ستروم بل. عوامل الخطر المرتبطة بفشل قرحة الساق الوريدية في الشفاء. القوس ديرماتول. 1999135:920–926.

Purba MB و Kouris-Blazos A و Wattanapenpaiboon N وآخرون. تجاعيد الجلد: هل يمكن للطعام أن يحدث فرقًا؟ J آم كول نوتر. 200120:71–80.

Cosgrove MC ، Franco OH ، Granger SP ، Murray PG ، Mayes AE. مدخولات المغذيات الغذائية وظهور شيخوخة الجلد بين النساء الأمريكيات في منتصف العمر. آم J كلين نوتر. 200786:1225–1231.

Boelsma E ، van de Vijver LP ، Goldbohm RA ، Klopping-Ketelaars IA ، Hendriks HF ، Roza L. حالة جلد الإنسان وارتباطاتها بتركيزات المغذيات في المصل والنظام الغذائي. آم J كلين نوتر. 200377:348–355.

ماكاي د ، ميلر آل. الدعم الغذائي لالتئام الجروح. البديل ميد القس. 20038(4):359–377.

قوه S ، ديبيترو لوس انجليس. العوامل المؤثرة على التئام الجروح. J دنت ريس. 201089(3):219–229.

Lindstedt E، Sandblom P. التئام الجروح في الإنسان: قوة الشد لالتئام الجروح في بعض مجموعات المرضى. آن سورج. 1975181:842–846.

مايرز ب. إدارة الجروح: المبادئ والممارسات. الطبعة الثانية. نهر السرج العلوي ، نيوجيرسي: بيرسون برنتيس هول 2008: 198-199.

ديمبسي دي تي ، بوزبي جي بي ، مولين جيه إل. التقييم الغذائي للمرضى المصابين بأمراض خطيرة. J آم كول نوتر. 19832:15–22.

Mohri Y، Inoue Y، Tanaka K، Hiro J، Uchida K، Kusunoki M. يتنبأ مؤشر التغذية الإنذاري بنتائج ما بعد الجراحة في سرطان القولون والمستقيم. العالم J سورج. 201337(11):2688–2692.

ميجيتا ك ، تاكاياما تي ، سايكي ك ، وآخرون. يتنبأ مؤشر التغذية النذير بالنتائج طويلة المدى لمرضى سرطان المعدة بغض النظر عن مرحلة الورم. آن سورج أونكول. 201320(8):2647–2654.

Kanda M، Fujii T، Kodera Y، Nagai S، Takeda S، Nakao A. تنبؤات التغذية لنتائج ما بعد الجراحة في سرطان البنكرياس. Br J Surg. 201198(2):268–274.

Sheean PM ، Peterson SJ ، Gurka DP ، Braunschweig CA. تقييم التغذية: استنساخ التقييم العالمي الذاتي في المرضى الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية. Eur J Clin Nutr. 201064:1358–1364.

Steiber AL ، Kalantar-Zadeh K ، Secker D ، McCarthy M ، Sehgal A ، McCann L. التقييم العالمي الذاتي لأمراض الكلى المزمنة: مراجعة. ج رن نوتر. 200414:191–200.

وايت جي في ، دواير جيه تي ، بوسنر إم بي ، هام آر جي ، ليبشيتز دا ، ويلمان إن إس. تطوير مبادرة فحص التغذية وتنفيذ قائمة مراجعة الوعي العام وأدوات الفحص. مساعد حمية J Am. 199292:163–167.

نيراد J ، رومين إم ، سيلفرمان إي وآخرون. إدارة التغذية العامة للمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. كلين تصيب ديس. 200336 (ملحق 2): S52 – S62.

Vellas B ، Villars H ، Abellan G ، et al. نظرة عامة على MNA ® - تاريخها وتحدياتها. الشيخوخة الصحية نوتر. 200610:456–465.

Rubenstein LZ ، Harker JO ، Salva A ، Guigoz Y ، Vellas B. فحص نقص التغذية في ممارسة الشيخوخة: تطوير التقييم الغذائي القصير الشكل (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 200156A: M366–377.

كايزر مج ، باور جم ، رامش سي ، إت آل. التحقق من صحة النموذج القصير للتقييم الغذائي الصغير (MNA®-SF): أداة عملية لتحديد الحالة التغذوية. الشيخوخة الصحية نوتر. 200913:782–788.

كوندروب J ، أليسون إس بي ، إليا إم ، فيلاس بي ، بلوث إم ، لجنة الممارسة التعليمية والإكلينيكية ، الجمعية الأوروبية للتغذية الوريدية والمعوية (ESPEN). إرشادات ESPEN لفحص التغذية 2002. كلين نوتر. 200322:415–421.

Kondrup J، Rasmussen HH، Hamberg O، Stanga Z، Ad Hoc ESPEN Working Group. فحص المخاطر التغذوية 2002 (NRS 2002): طريقة جديدة تعتمد على تحليل التجارب ذات الشواهد. كلين نوتر. 200322:321–336.

سيدرهولم ، تي ، بارازوني آر ، أوستن بي ، وآخرون. إرشادات ESPEN حول تعاريف ومصطلحات التغذية السريرية. كلين نوتر. 201736(1):49–64.

Yatabe MS ، Taguchi F ، Ishida I ، et al. التقييم الغذائي المصغر كطريقة مفيدة للتنبؤ بتطور قرح الضغط لدى المرضى المنومين المسنين. شركة J Am Geriatr Soc. 201361(10):1698–1704.

Nestle Health Science & amp Nestle Nutrition Institute: سؤال وجواب [صفحة ويب على الإنترنت]. عيادة الجروح اليوم. 2016: 10 (11). متاح من: http://www.todayswoundclinic.com/articles/nestle-health-science-nestle-nutrition-institute-qa. تم الوصول إليه في 5 فبراير 2018.

Posthauer ME، Banks M، Dorner B، Schols JM. دور التغذية في إدارة قرحة الضغط: اللجنة الاستشارية الوطنية لقرحة الضغط ، والهيئة الاستشارية الأوروبية لقرحة الضغط ، والورقة البيضاء لتحالف إصابة الضغط في منطقة المحيط الهادئ. ادف العناية بالجروح الجلدية. 201528(4):175–188.

غرفة مقاصة المبادئ التوجيهية الوطنية. بروتوكول منع قرحة الضغط [صفحة ويب على الإنترنت]. متاح من: https://www.guideline.gov/content.aspx؟ تم الوصول إليه في 5 فبراير 2018.

مولنار جا ، أندرداون إم جي ، كلارك واشنطن. التغذية والجروح المزمنة. Adv Wound Care (نيو روشيل). 20143(11):663–681.

Ellinger S. المغذيات الدقيقة والأرجينين والجلوتامين: هل توفر المكملات أداة فعالة للوقاية والعلاج من أنواع مختلفة من الجروح؟ Adv Wound Care (نيو روشيل). 20143(11):691–707.

ركن الأدلة: التغذية تفيد المرضى بعد الصدمة. الجروح. 201426(8):245–247.

Soriano FL ، Vazquez L ، Maristany CP ، Xandri Graupera JM ، Wouters-Wesseling W ، Wagenaar L. فعالية المكملات الغذائية عن طريق الفم في التئام قرحة الضغط. العناية بالجروح ي. 200413(8):319–322.

كوزو ما ، تيرزيوغلو إتش ، جينك الخامس ، إت آل. تقييم المخاطر الغذائية قبل الجراحة في التنبؤ بنتائج ما بعد الجراحة في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية كبرى. العالم J سورج. 200630(3):378–390.

Elia M. فحص سوء التغذية: مسؤولية متعددة التخصصات. تطوير واستخدام "أداة الفحص الشامل لسوء التغذية" ("MUST") للبالغين. المجموعة الاستشارية لسوء التغذية ، وهي لجنة دائمة لبابين. ريديتش ، ورسيسترشاير: بابن 2003.

Detsky AS ، McLaughlin JR ، Baker JP ، وآخرون. ما هو التقييم العالمي الذاتي للحالة التغذوية؟ JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987 11(1):8–13.

/> تم نشر هذا العمل وترخيصه بواسطة Dove Medical Press Limited. تتوفر الشروط الكاملة لهذا الترخيص على https://www.dovepress.com/terms.php وتتضمن ترخيص Creative Commons Attribution - Non Commercial (unported، v3.0). من خلال الوصول إلى العمل ، فإنك توافق على الشروط. يُسمح بالاستخدامات غير التجارية للعمل دون أي إذن آخر من Dove Medical Press Limited ، بشرط أن يُنسب العمل بشكل صحيح. للحصول على إذن للاستخدام التجاري لهذا العمل ، يرجى الاطلاع على الفقرتين 4.2 و 5 من شروطنا.

& نسخ حقوق الطبع والنشر 2021 &ثور دوف بريس ليمتد & bull تطوير برمجيات maffey.com & bull Web Design by Adhesion

الآراء المعبر عنها في جميع المقالات المنشورة هنا هي آراء المؤلف (المؤلفين) المحدد ، ولا تعكس بالضرورة آراء شركة Dove Medical Press Ltd أو أي من موظفيها.

دوف ميديكال برس هي جزء من مجموعة تايلور وفرانسيس ، قسم النشر الأكاديمي في Informa PLC
حقوق الطبع والنشر 2017 Informa PLC. كل الحقوق محفوظة. هذا الموقع مملوك ومدار من قبل Informa PLC ("Informa") التي يقع مكتبها المسجل في 5 Howick Place، London SW1P 1WG. مسجلة في إنجلترا وويلز. رقم 3099067. مجموعة ضريبة القيمة المضافة في المملكة المتحدة: GB 365 4626 36

من أجل تزويد زوار موقعنا الإلكتروني والمستخدمين المسجلين بخدمة مصممة خصيصًا لتفضيلاتهم الفردية ، نستخدم ملفات تعريف الارتباط لتحليل حركة الزوار وتخصيص المحتوى. يمكنك التعرف على استخدامنا لملفات تعريف الارتباط من خلال قراءة سياسة الخصوصية الخاصة بنا. نحتفظ أيضًا بالبيانات المتعلقة بزوارنا والمستخدمين المسجلين لدينا لأغراض داخلية ولمشاركة المعلومات مع شركائنا في العمل. يمكنك التعرف على بياناتك التي نحتفظ بها وكيفية معالجتها ومع من تتم مشاركتها وحقك في حذف بياناتك من خلال قراءة سياسة الخصوصية الخاصة بنا.

إذا كنت توافق على استخدامنا لملفات تعريف الارتباط ومحتويات سياسة الخصوصية الخاصة بنا ، فيرجى النقر فوق "قبول".


مكتب المدعي العام مغلق حاليًا أمام الجمهور. انقر هنا للمزيد من المعلومات

رأي النائب العام

المدعي العام ، ريتشارد بلومنتال

27 مارس 1996

ريجينالد ل.جونز الابن
سكرتير
مكتب السياسة والإدارة
80 شارع واشنطن
هارتفورد ، كونيتيكت 06106

لقد طلبت رأي ومشورة النائب العام فيما يتعلق بحالة القضية المذكورة أعلاه ، والبدائل المتاحة لصرف الأموال التي ستتلقاها الدولة بعد قرارها. ونرى أنه ينبغي إيداع المجموعات المتوقعة في الحساب الخاص في الصندوق العام الذي أنشأه مفوض الخدمات الاجتماعية ، وفقًا للمادتين 56 و 62 من القانون العام 95-160. ينبغي بعد ذلك استخدام الأموال لأغراض تتماشى مع شروط قانون تجمع الرعاية بدون تعويض (المشار إليه فيما يلي بـ "القانون") ، وتحديداً ، Conn. Gen. Stat. & القسم 19 أ -168 ب ، بما في ذلك إعادة توزيعها على المستشفيات إلى الحد الذي لا تُستخدم فيه هذه الأموال لأغراض أخرى مسموح بها.

الخلفية القانونية وتاريخ القضية

نيو إنجلاند هيلث هو إجراء تم اتخاذه من قبل فئة معتمدة من المشاركين والمستفيدين الأفراد ، واتحاد يمثل موظفي مرافق الرعاية الصحية ، وخطة رعاية صحية لأصحاب العمل المتعددين (يشار إليها فيما يلي باسم "الخطة"). يدعي المدعون أن التقييمات القانونية لخدمات المستشفى التي تم استخدامها لتمويل مجمع الرعاية السابق غير المدفوع (المشار إليه فيما يلي باسم "المجمع") غير صالحة لأن القانون مستبق بموجب حكم من قانون ضمان دخل تقاعد الموظف لعام 1974 (المشار إليه فيما يلي بـ "ERISA" ") ، 29 USC والقسم 1144. إن ولاية كونيتيكت ، التي تعمل من خلال رئيس لجنة المستشفيات والرعاية الصحية السابقة ("اللجنة") ، 1 وجميع مستشفيات كونيتيكت ، التي تعمل من خلال جمعية مستشفيات كونيتيكت ، متهمون في الدعوى. انتصرت الولاية مؤخرًا في استئنافها ضد الحكم المعاكس الصادر عن محكمة المقاطعة ، ومن المتوقع أن تقوم مستشفيات ولاية كونيتيكت بجمع التقييمات غير المسددة غير المدفوعة ودفع هذه التقييمات إلى الولاية وفقًا لشروط القانون. كون. جنرال ستات. & القسم & القسم 19a-168b و 19a -168s ، 2 بصيغته المعدلة بالقانون العام 95-160.

تم إنشاء المجمع في الأصل بموجب القانون العام 91-2 من أجل توزيع أكثر إنصافًا لتكلفة تقديم رعاية غير مدفوعة الأجر بين مستشفيات كونيتيكت ، وللحصول على مشاركة مالية فدرالية إضافية (يشار إليها فيما بعد بـ "FFP") بموجب العنوان XIX Medicaid Program. نص القانون على أن يتم تمويل التجمع من خلال تقييمات خدمات المستشفى ، Conn. Gen. Stat. والقسم والقسم 19 أ -168 ب (ب) و (ج) ، ومن أجل إعادة توزيع الإيرادات المجمعة الناتجة على المستشفيات بما يتناسب مع الرعاية غير المدفوعة التي يقدمها كل مستشفى. كون. جنرال ستات. & القسم & القسم 19 أ -168 ب (د) و (هـ). 3 مدفوعات مجمعة للمستشفيات مؤهلة للحصول على برنامج الغذاء مقابل الغذاء لأنه تم اعتبارها مدفوعات مستشفيات غير متناسبة من برنامج Medicaid (يشار إليها فيما يلي باسم "مدفوعات DSH") "إلى الحد المسموح به بموجب القانون الفيدرالي." كون. جنرال ستات. والقسم 19 أ -168 ب (د) (1). 4 انظر 42 U.S.C. والقسم 1396r-4 لأحكام القانون الاتحادي المطبقة على مدفوعات DSH للولاية للمستشفيات. 5

تم رفع القضية في 11 ديسمبر 1992 في محكمة مقاطعة الولايات المتحدة لمقاطعة كونيتيكت. دخلت الخطة ورابطة مستشفيات كونيتيكت في اتفاقية ضمان في 19 أغسطس 1993 ، في انتظار قرار الإجراء في محاولة لتجنب إجراءات تحصيل المستشفيات ضد المستفيدين من الخطة الفردية مقابل الرسوم غير المدفوعة. قبل الاتفاقية ، كانت الخطة تمثل أنها كانت تودع 30.5٪ من رسوم المستشفى بدلاً من دفع هذه النسبة نيابة عن المستفيدين من الخطة كمزايا الخطة. وافقت الخطة على التخفيض المستقبلي لمبلغ الضمان إلى 8.4٪ من الرسوم. وافقت الخطة على الاحتفاظ بهذه المدفوعات الضمان في حساب منفصل ، ريثما يتم حل الإجراء. في المقابل ، وافقت المستشفيات على التقدم بإجراءات تحصيل ضد المستفيدين من الخطة مقابل رسوم غير مدفوعة بانتظار نتيجة الإجراء.

أصدرت محكمة المقاطعة حكمًا مستعجلاً لصالح المدعين في 25 فبراير 1994 ، وأدخلت أمرًا قضائيًا يطلب من المستشفيات أن تمتنع عن أنشطة التحصيل المستقبلية المتعلقة بالمبالغ المنسوبة إلى المجمع واسترداد المبالغ التي تم تحصيلها سابقًا والتي كانت تُعزى إلى التقييمات. 846 ف. 190 (د. كون 1994). استجابت الهيئة التشريعية لقرار المحكمة المحلية بإنهاء التجمع. انظر القانون العام 94-9 ، بعنوان "قانون إنهاء تجمع الرعاية بدون تعويض". 6

على وجه التحديد ، القسم 3 من القانون العام 94-9 ، المدون في Conn. Gen. Stat. & القسم 19a-168v ، على النحو التالي: "سينتهي مجمع الرعاية بدون تعويض اعتبارًا من الساعة 12:00 صباحًا ، 1 أبريل 1994." ومع ذلك ، فإن قانون 1994 الذي أنهى التجمع على وجه التحديد لا "يضعف أو يؤثر على أي. حقوق مستحقة أو مستحقة أو مكتسبة أو أي التزام أو مسؤولية. بموجب الفصل 368 ج من القوانين العامة". كون. جنرال ستات. والقسم 19a-168v ، بصيغته المعدلة بموجب القسم 3 من القانون العام 94-9. كما نص القانون العام 94-9 على أنه ، على الرغم من إنهاء التجمع ، "[د] خلال الفترة من 1 أبريل 1994 إلى 12 أبريل 1994 ، بما في ذلك الإيرادات المستلمة والمدفوعات التي يتم سدادها من هذا المجمع ، يجب أن تتم وفقًا بأحكام القسم 19 أ -168 ب ". كون. جنرال ستات. والقسم 19a-168v (b) ، الذي يقنن القسم 3 من القانون العام 94-9. أخيرًا ، سمحت المادة 4 من القانون العام 94-9 للمفوضية بالمحافظة على عقدها مع كيان خاص بغرض تقديم المساعدة "لإلغاء تنشيط أو مراجعة أو التشاور بشأن أي حقوق أو واجبات أو التزامات مستحقة لمجمع الرعاية غير المدفوع الأجر قبل 1 أبريل 1994. "Conn. Gen. Stat. والقسم 19a -168w.

بعد عام واحد ، أمر المجلس التشريعي بإجراء "التسوية النهائية" للمسبح في موعد أقصاه 15 يونيو 1995. على وجه التحديد ، Conn. Gen. Stat. والقسم 19a-168v (c) (1) ، الذي يقنن القسم 56 من القانون العام 95-160 ، ينص ، في الجزء ذي الصلة ، على ما يلي:

(ج) (1) يجب ألا تتعدى التسوية النهائية لجميع الالتزامات والمسؤوليات الخاصة بمجمع الرعاية غير المعوض 15 يونيو 1995. جميع تقييمات مجمع الرعاية غير المدفوعة والمسؤوليات الأخرى للمستشفيات عن الفترة المنتهية في 31 مارس 1994 ، بناءً على يجب أن يتم سداد حسابات القبض المستحقة القبض اعتبارًا من 31 مارس 1994 في موعد أقصاه 15 يونيو 1995. ويقيد المبلغ ، إن وجد ، الذي تتجاوز فيه الاشتراكات والمطلوبات الأخرى المدفوعات في موارد الصندوق العام.

ومع ذلك ، فقد تعمد المجلس التشريعي إعفاء المدفوعات المتوقعة من المستشفيات المنسوبة إلى المدعين في نيو إنجلاند هيلث من "نهائية" أي تسوية للمجمع. رصيد Conn. Gen. Stat. والقسم 19a-168v (c) ، ينص تدوين القسم 56 من القانون العام 95-160 ، في الجزء الفرعي (2) ، على ما يلي:

(ج) (2) عقب القرار النهائي لدعوى معلقة في محكمة مقاطعة كونيتيكت بالولايات المتحدة بعنوان New England Health Care Union، District 1199، SEIU، AFL-CIO et al v. Mt. Sinai Hospital et al. ، رقم 92-CU-1012 ، أي مبالغ إضافية مستحقة للدولة من المستشفيات نتيجة المدفوعات التي يحق للمستشفيات الحصول عليها مقابل خدمات رعاية المرضى بعد قرار هذا الإجراء ، تكون مستحقة وواجبة الدفع للدولة في موعد لا يتجاوز من شهر واحد بعد استلام هذه المدفوعات من قبل المستشفى. يودع هذا المبلغ في الصندوق العام ويقيد في حساب التسوية المنشأ بموجب المادة 62 من هذا القانون.

تنص المادة 62 من القانون العام 95-160 على ما يلي:

يتم إنشاء حساب تسوية يكون حسابًا منفصلاً وغير قابل للانقراض ضمن الصندوق العام. أي أموال يتم استلامها بموجب القسم الفرعي (2) من القسم الفرعي (ج) من القسم 19 أ -168 ق من النظام الأساسي العام ، بصيغته المعدلة بموجب القسم 56 من هذا القانون ، يجب أن يودعها مفوض الخدمات الاجتماعية في الحساب.

نقضت محكمة الاستئناف للدائرة الثانية حكم محكمة المقاطعة بموجب قرار بتاريخ 11 سبتمبر / أيلول 1995 ، 65 F.3d 1024 (2d Cir. 1995) ، وأعادت الدعوى إلى محكمة المقاطعة مع توجيهات لمحكمة المقاطعة إلى أدخل الحكم لصالح الدولة والمستشفى المتهمين. كما طلب أمر الحبس الاحتياطي من المحكمة المحلية أن تدخل أمرًا يطالب المدعين بدفع مستشفيات ولاية كونيتيكت المبالغ التي تم حجزها بشكل غير صحيح ، والمبالغ التي أمرت عن طريق الخطأ بردها إلى الخطة نتيجة لحكم محكمة المقاطعة .

أصدرت محكمة المقاطعة أمرًا في 1 فبراير 1996 ، يوجه الكاتب لإدخال حكم لصالح الدولة والمدعى عليهم في المستشفى. يتطلب الأمر كذلك من الطرفين منح واقتراح أمر تكميلي بشأن التزام المدعين بدفع رسوم المستشفى غير المدفوعة. منحت الأطراف وتوصلوا إلى اتفاق بشأن المبلغ الذي ستدفعه الخطة ، نيابة عن المستفيدين من الخطة ، لكل مستشفى في ولاية كونيتيكت. مرفق نسخة من الاتفاقية كمستند أ.

    يجب على الدولة تحصيل المدفوعات المستحقة من المستشفيات و
    استخدام الأموال وفقًا للقانون.

على الرغم من أنه تم إنهاء المجمع اعتبارًا من 1 أبريل 1994 بموجب القانون العام 94-9 ، فمن الواضح أن المستشفيات تظل مسؤولة عن تقديم الأموال المستحقة وبسبب المجمع للخدمات المقدمة قبل 1 أبريل 1994 المتعلقة بالخدمات المقدمة إلى المستفيدين من الخطة . علاوة على ذلك ، فإن "التسوية النهائية" للمجمع المطلوب بموجب القانون العام 95-160 لا تعفي المستشفيات من التزامها بتحويل التقييم إلى الدولة. تتطلب المادة 56 من القانون العام 95-160 تقديم المجموعات المتوقعة إلى الولاية في غضون ثلاثين يومًا من استلام المستشفيات لها.

للوهلة الأولى ، يبدو أن هناك بعض الغموض في النظام الأساسي فيما يتعلق بكيفية معالجة هذه الإيرادات المتوقعة من قبل مسؤولي الدولة المسؤولين. تتطلب المادتان 56 و 62 من القانون العام 95-160 أن يتم إيداع هذه الأموال في حساب تسوية خاص داخل الصندوق العام ، لكن لا تقدم توجيهات محددة حول كيفية تطبيق الأموال لاحقًا. لقد قررنا أن التوجيه التشريعي بشأن استخدام هذه الأموال يتم توفيره من خلال أحكام أخرى في النظام الأساسي ، والتي يجب تفعيلها والتي تتحكم في استخدام هذه الأموال.

على وجه التحديد ، كما هو مذكور أعلاه ، القانون العام 94-9 ، صراحةً "لا يضعف أو يؤثر على أي. حق يحدث أو مستحق أو مكتسب أو أي التزام أو مسؤولية. تم تكبدها قبل 1 أبريل 1994 ، بموجب الفصل 368 ج من القوانين العامة. ونفس الشيء يمكن التمتع به وتأكيده وإنفاذه ، بشكل كامل وبنفس القدر وبنفس الطريقة كما قد يتم بموجب القوانين الموجودة قبل التاريخ المذكور ". والقسم 19a -168v (a). ويرد في الفصل 368 ج من النظام الأساسي العام كل من التزام المستشفيات بتحويل التقييمات إلى الولاية لأغراض التجمع ، والالتزام المقابل لمسؤولي الدولة لاستخدام أموال المجمع لأغراض محددة. انظر Conn. Gen. Stat. & القسم & القسم 19 أ -168 ب (فيما يتعلق بعوامل التقييم لجميع الفترات الزمنية قبل 1 أكتوبر 1993 ، وفيما يتعلق باستخدامات أموال المجمع ، بما في ذلك معادلة إعادة التوزيع المطبقة لجميع فترات تشغيل المجمع) و 19 أ -168 (فيما يتعلق بـ عوامل التقييم للسنة المالية التي تبدأ في 1 أكتوبر 1993). وفقًا لذلك ، نتيجة للحفاظ على الحقوق والالتزامات المستحقة من وإلى المجمع بواسطة Conn. Gen. Stat. & القسم 19a-168v (a) ، يتعين على مسؤولي الدولة المطبقين تطبيق الأموال المنسوبة إلى المجمع وفقًا لأحكام Conn. Gen. Stat. والقسم 19 أ -168 ب.

التوجيه القانوني اللاحق للقسم 56 من القانون العام 95-160 لإجراء تسوية نهائية للمجموعة لا يغير هذا التحليل لسببين مرتبطين. أولاً ، لم يُلغ المجلس التشريعي أو يعدل القانون الذي يحافظ على حقوق والتزامات المستشفيات المتعلقة بـ "بول" ، كونيتيكت جنرال ستات. & القسم 19a-168v (a) ، على الرغم من أن القانون العام 95-160 قد تم تصميمه جزئيًا لتنفيذ "التسوية النهائية" للمجمع. ثانيًا ، استثنى المشرع على وجه التحديد هذه الإيرادات المتوقعة من التسوية النهائية وطالبت بإيداع الأموال في حساب "تسوية" خاص في الحساب العام. بموجب القواعد المقبولة للبناء القانوني ، يجب قراءة كل قسم من هذه الأقسام من النظام الأساسي بانسجام وأن يتم تفعيله بالكامل ، إذا كان ذلك ممكنًا. State v. Kozlowski، 199 Conn. 667، 509 A.2d 20 (1986) Berger v. Tonken، 192 Conn. 581، 473 A.2d 782 (1984). قد يتم تفعيل كل من هذه الأحكام القانونية بالكامل فقط إذا تم استخدام الأموال المودعة في حساب التسوية الخاص وفقًا للأحكام القانونية التي تتحكم في تطبيق الأموال المجمعة. كون. جنرال ستات. والقسم والقسم 19a -168v و 19a -168b. 7 وفقًا لذلك ، نرى أنه يجب إيداع الأموال الواردة من المستشفيات في حساب التسوية الخاص في الصندوق العام ، الذي تم إنشاؤه وفقًا للمادتين 56 و 62 من القانون العام 94-9 ، ثم استخدامها لأغراض تتفق مع القانون .

بعد أن قرر أن المبالغ المحولة إلى الدولة يجب أن تودع أولاً في حساب التسوية الخاص في الصندوق العام الذي تم إنشاؤه بموجب المادتين 56 و 62 من القانون العام 95-160 ، ثم استخدامها لأغراض قانون المجمع ، هناك عدد من القضايا الأخرى التي تحتاج لإيجاد الحل. وهي كالتالي: (أ) أي جزء من الإيرادات التي ستحققها المستشفيات سيخضع للتقييمات؟ (ب) ما هي عوامل التقييم التي يجب تطبيقها على الإيرادات التي تحققها المستشفيات وما هي الصيغة التي يجب تطبيقها في إعادة توزيع الأموال إلى مستشفيات كونيتيكت؟

    جزء من الإيرادات يخضع الآن للتقييم.

تشير الخطة والمستشفيات إلى أنهم راجعوا سجلاتهم وتفاوضوا على المبالغ المتفق عليها التي سيتم دفعها بواسطة الخطة (نيابة عن المستفيدين من الخطة) لكل مستشفى في ولاية كونيتيكت. ينص الشرط على دفع مبلغ إجمالي يقارب 2.5 مليون دولار من الخطة للمستشفيات.

لأغراض تحديد التزام المستشفيات بتحويل الأموال إلى الولاية ، يجب تقسيم المبلغ المستحق لمستشفيات كونيتيكت بموجب الخطة إلى فئتين: 1) مبالغ "الرعاية غير المدفوعة" التي دفعتها الخطة إلى مستشفيات كونيتيكت ، وفقًا لشروط اتفاقية الضمان (أي الفرق بين 30.5٪ و 8.4٪ من الرسوم) ، والتي تم ردها بعد ذلك من قبل المستشفيات إلى الخطة بعد دخول الحكم من قبل المحكمة المحلية و 2) المبالغ التي لم تدفع من قبل التخطيط للمستشفيات نيابة عن المستفيدين من الخطة (على سبيل المثال ، 30.5٪ من رسوم الخدمات المقدمة قبل التاريخ الفعلي لاتفاقية الضمان ، و 8.4٪ من رسوم الخدمات المقدمة بعد ذلك).

بافتراض أن تمثيل المستشفيات صحيح ، لا توجد أموال مستحقة للدولة مقابل مدفوعات الخطة التي تم دفعها سابقًا إلى المستشفيات ولكن تم ردها من قبل المستشفيات إلى الخطة وفقًا لشروط حكم محكمة المقاطعة. تم توجيه المستشفيات ، ويفترض أنها قامت ، بدفع الاشتراكات إلى المجمع في الوقت الذي تم فيه تحصيل الإيرادات. تفيد المستشفيات بأنه لم يتم إجراء أي تعديل تنازلي على إيراداتها المبلغ عنها نتيجة لمدفوعاتها للخطة بعد دخول حكم المحكمة المحلية ، وأنه لم يتم إجراء أي تعديل في وقت "التسوية النهائية". ونتيجة لذلك ، وبافتراض صحة المستشفيات ، فقد تم بالفعل دفع الاشتراكات إلى الدولة على تلك الإيرادات التي كانت تتلقاها الدولة سابقًا ثم سدادها للخطة.

ومع ذلك ، لم تدفع المستشفيات تقييمات الدولة لخدمات رعاية المرضى التي تم حجبها ولم تدفعها الخطة أبدًا (بما في ذلك 30.5٪ من الرسوم المحتجزة قبل تنفيذ اتفاقية الضمان ، و 8.4٪ من الرسوم المحتجزة لاحقًا) منذ ذلك الحين لم "تدرك" المستشفيات هذه الإيرادات من قبل. مرفق بهذا المستند (ب) رسم بياني يلخص المعلومات التي أبلغت عنها كل من المستشفيات والخطة ، والتي تنص في العمود ج على مبلغ "الإيرادات الجديدة" التي ستحققها المستشفيات لأول مرة وستخضع لآلية التجميع الخاصة بالقانون وفقًا لهذا الرأي. هذا المبلغ حوالي 1.3 مليون دولار. 8

إن تحديد عامل التقييم الذي يجب تطبيقه على الإيرادات المتوقعة للمستشفيات ، وأي صيغة إعادة توزيع يجب تطبيقها على هذه الإيرادات بمجرد استلام الدولة (إلى الحد الذي لا يتم فيه استخدام هذه الإيرادات لأغراض أخرى مسموح بها) غير قابل للإجابة. بطريقة لا تخلو من الغموض. تمثل الإيرادات المتوقعة مدفوعات رسوم المستشفى المستحقة مقابل الخدمات التي تم تقديمها في نقاط زمنية مختلفة خلال عمر المجمع. كما لوحظ أعلاه ، fn. 2 و 3 ، تم تعديل كل من عوامل التقييم وصيغ إعادة التوزيع عدة مرات خلال العمر القصير لحوض السباحة. وبالتالي ، يصبح السؤال هو أي عامل تقييم وأي صيغة إعادة توزيع ينبغي تطبيقها على هذه الإيرادات؟ 9

وتفيد اللجنة أن المجمع كان يعمل دائمًا على "أساس نقدي" ، أي أنه كان مطلوبًا من المستشفيات أن تقدم إلى المجمع النسبة المئوية للإيرادات التي كانت سارية في تاريخ استلام الإيرادات ، وليس في تاريخ تقديم الخدمة. متاح. وبالمثل ، أفادت اللجنة بأنها استخدمت دائمًا صيغة إعادة التوزيع التي كانت سارية في تاريخ استلام الإيرادات من مستشفيات كونيتيكت ، وليس معادلة إعادة التوزيع التي ربما كانت قابلة للتطبيق في تاريخ تقديم الخدمة. إن تفسير وكالة الدولة القائمة بالإدارة بشأن هذه المسألة يستحق الاحترام. مستشفى جريفين ضد لجنة المستشفيات والرعاية الصحية ، 200 Conn. 489، 512 A.2d 199 (1986). وفقًا لذلك ، بدلاً من مطالبة المستشفيات بتوثيق تواريخ الخدمة المنسوبة إلى هذه الإيرادات الجديدة ، وتطبيق النسبة المئوية المطبقة على كل تاريخ خدمة ، فمن المعقول والمتسق مع الممارسة الإدارية السابقة للهيئة أن تقوم الهيئة بتطبيق أحدث (و النهائي) عوامل التقييم لهذه الإيرادات الجديدة. وبالمثل ، سيكون من المعقول والمتسق مع الممارسة الإدارية طويلة الأمد للجنة إعادة توزيع هذه الإيرادات بين جميع مستشفيات كونيتيكت وفقًا لأحدث صيغة لإعادة التوزيع (ونهائية). 10 في ضوء التوجيه التشريعي الواضح بضرورة التعامل مع هذه الإيرادات المتوقعة وفقًا للقانون ، وفي ضوء الممارسة الإدارية التاريخية لهذه اللجنة ، يبدو أن هذا هو أفضل خيار متاح للمفوضية من حيث أنه ينسق على أفضل وجه مختلف التشريعات القانونية. الأحكام. 11

في رأينا أن مستشفيات كونيتيكت مطالبة بدفع تقييمات Pool على الإيرادات التي تتلقاها نتيجة لقرار قضية New England Health ، وأن التقييمات يجب أن تودع في الصندوق العام وتضاف إلى الحساب الخاص الذي تم إنشاؤه بموجب إلى القانون العام 95-160 ، وأنه ينبغي بعد ذلك استخدام الإيرادات بما يتوافق مع أغراض القانون. كون. جنرال ستات. 19 أ - 168 ب. يجوز للمفوضية تطبيق أحدث عامل تقييم بشكل معقول وتتوقع أن تقوم مستشفيات كونيتيكت بتحويل 22.5001٪ من المبلغ المدرج في العمود C من المستند B (بناءً على حسابات المستشفيات الخاصة) لتقديمه إلى الدولة. & القسم & القسم 19 أ -168 ب (هـ) (5). 12 يجب بعد ذلك توزيع هذه الأموال مرة أخرى على المستشفيات وفقًا لأحدث صيغة توزيع قانونية ، مع تعديلها بالقدر اللازم لضمان أن يكون المجمع "محايدًا من حيث الإيرادات" ، إلى الحد الذي لا يتم فيه استخدام هذه الأموال لمجمع آخر مسموح به أغراض العمل.

مساعد المدعي العام

نسخة إلى: جويس توماس ، مفوض DSS

حيث ، حي اتحاد موظفي الرعاية الصحية في نيو إنجلاند حي. 1199 ضد مشفى جبل سيناء. ، 846 F. Supp. 190 (D. Conn. 1994) (JAC) ، أن قانون تجمع الرعاية بدون تعويض في ولاية كونيتيكت ، Conn.Gen. ستات. & section19a-168 et seq. ، بصيغته المعدلة ("قانون UCP") ، تم استباقه بموجب قانون تأمين دخل الموظفين لعام 1974 ("ERISA") ، 29 U.S. & section1001 et seq. ، وأمر بعدم تحميل صندوق الصحة لموظفي الرعاية الصحية في نيو إنجلاند ("صندوق الصحة") أو المستفيدين المشمولين به المسؤولية المالية عن ذلك الجزء من أي فواتير مستشفى كونيتيكت تكبدها المستفيدون بين 8 يوليو ، 1992 و 1 أبريل 1994 التي كانت تُعزى إما إلى (أ) ضريبة التقييم والمبيعات المفروضة بموجب قانون UCP ، أو (ب) "تحويل التكلفة" المضمّن في رسوم كل مستشفى لتغطية التكاليف المتبقية لتقديم خدمات غير مدفوعة الأجر ونقص التعويض رعاية مرضى المستشفى و

حيث أنه ، في صيف وخريف عام 1994 ، دفعت كل مستشفى في الولاية إلى صندوق الصحة ، وفي بعض الحالات ، المستفيدين من صندوق الصحة الأفراد ، مبالغ معينة من المال ، وفقًا لشروط أمر محكمة المقاطعة في نيو إنجلاند هيلث نقابة موظفي الرعاية ("أمر 25 فبراير 1994") و

حيث أنه ، في 11 سبتمبر 1995 ، نقضت محكمة الاستئناف للدائرة الثانية الحكم الصادر عن محكمة المقاطعة في اتحاد موظفي الرعاية الصحية في نيو إنجلاند ، وأصدرت أمرًا للمحكمة "بإدخال أمر مناسب فيما يتعلق بأي مدفوعات يجب أن تم إجراؤه بموجب قانون [UCP] "و

حيث تدعي المستشفيات أن لها الحق في استرداد ما خسرته من خلال إنفاذ الأمر الصادر في 25 فبراير 1994 ، والذي تم إلغاؤه الآن ، وبعض المدفوعات الأخرى مقابل الخدمات المقدمة إلى المستفيدين من صندوق الصحة و

حيث أنه على الرغم من أن صندوق الصحة والاتحاد ونينا ميلنر (كفرد ونيابة عن الطبقة المكونة من المستفيدين من صندوق الصحة) لا تتنازل بالضرورة عن مطالبات المستشفيات ، فقد خلص الطرفان إلى أن ذلك في مصلحتهما المشتركة لحل جميع المطالبات بالاتفاق المتبادل

لذلك ، تم الاتفاق بموجب هذا على ما يلي:

1. في ضوء هذه الاتفاقية (والمدفوعات والإفراج الموصوف أدناه) ، يتنازل أطراف هذه الاتفاقية عن أي وجميع المطالبات فيما بينهم وبين المستشفيات فيما يتعلق

(1) فواتير خدمات المستشفى المقدمة إلى المستفيدين من صندوق الصحة والتي تم معالجتها من قبل صندوق الصحة في 8 يوليو 1992 أو بعده ، و (ب) للخدمات المقدمة في أو قبل 31 مارس 1994 و

(2) إعادة المبالغ التي دفعتها المستشفيات للصندوق ولأفراد مستفيدين من الصندوق بموجب مرسوم 25 فبراير 1994.

2 - في غضون خمسة أيام عمل بعد استلام الصندوق للإفراج على النحو المبين في الفقرة 3 أدناه ، يحول الصندوق إلى كل مستشفى نفذ هذا الإفراج ، على التوالي ، مبلغ هذا المستشفى المبين في الجدول المرفق بهذه الوثيقة في شكل عرض أ.

3. مقابل الدفع الموصوف في الفقرة 2 أعلاه ، يتعين على كل مستشفى تنفيذ إبراء ذمة ، في شكل مستند ب ، مرفق بهذه الوثيقة.

4. يمكن إبرام هذه الاتفاقية في نسخة مطابقة واحدة أو أكثر ، يجب أن تكون كل واحدة منها نسخة أصلية ، وتشكل معًا نفس المستند.

وإثباتًا لذلك ، وضع الموقعون أدناه أيديهم اعتبارًا من اليوم الخامس والعشرين من شهر كانون الثاني (يناير) 1996.

مستشفى ماونت سيناي وجمعية مستشفى كونيكتيكت

اتحاد موظفي الرعاية الصحية في إنجلترا الجديدة ، المنطقة 1199 صندوق الصحة

مكتب المحاماة جون إم كرين

اتحاد موظفي الرعاية الصحية في إنجلترا الجديدة ، المنطقة 1199 و NINA MILNER ، بشكل فردي ونيابة عن الفصل

سوزان برايس ليفينغستون ، إسق.

جولد ، ليفينجستون ، أدلر وأمبير بولدا

مستشفى مبلغ الدفع

شارلوت هانجرفورد 81834.62

لورنس وأمبير ميموريال 74،364.26

بريطانيا الجديدة العامة 31780.91

روكفيل العامة 27،049.16

النصب التذكاري للمحاربين القدامى 35145.64

أ. ب. ج.
مستشفى المبلغ الذي يتعين دفعه حسب الخطة على القرار
من العمل
المبالغ المدفوعة سابقاً
إلى المستشفيات وإعادتها إلى الخطة التالية لحكم محكمة المنطقة
عائدات جديدة للمستشفيات التي لم يتم استلامها مسبقًا والخاضعة للتقييمات
باكوس $ 31,139.84 $ 17,673.76 $ 13,466.08
نصب برادلي التذكاري $ 4,389.65 $ 3,223.83 $ 1,165.82
بريدجبورت $ 72,891.98 $ 31,410.27 $ 41,481.71
بريستو $ 44.37 $ 379.07 $ 565.30
CT. أطفال $ 13,377.11 $ 0.00 $ 13,377.11
دانبري $ 68,388.80 $ 26,258.31 $ 42,130.49
يوم Kimball $ 82,276.26 $ 30,692.00 $ 51,584.26
غرينتش $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00
جريفين $ 33,358.95 $ 20,360.02 $ 12,998.93
هارتفورد $218,611.89 $100,251.81 $118,360.08
سي هنجرفورد $ 81,834.62 $ 42,533.56 $ 39,301.06
جون ديمبسي $ 9,243.00 $ 9,243.00 $ 0.00
جونسون $ 8,505.94 $ 5,661.29 $ 2,838.65
لورانس وأمبير ميموريال $ 74,364.26 $ 40,284.47 $ 34,079.79
نصب مانشستر التذكاري $ 89,798.43 $ 43,614.09 $ 46,184.34
ميدلسكس $ 16,007.03 $ 11,104.52 $ 4,902.51
ميلفورد $ 32,681.00 $ 13,543.29 $ 19,137.71
جبل سيناء $ 265,362.16 $ 134,466.36 $ 130,895.80
بريطانيا الجديدة العامة $ 31,780.91 $ 17,879.16 $ 13,901.75
نيو ميلفورد $ 22,931.29 $ 17,372.18 $ 5,559.11
نيوينجتون $ ----------- $ 8,946.49 $ -8,946.49
نورووك $ 75,477.67 $ 14,647.98 $ 60,829.69
بارك سيتي $ 3,921.00 $ 3,921.31 $ -.31
روكفيل جنرال $ 27,049.16 $ 6,260.82 $ 20,788.34
القديس فرنسيس $ 195,207.31 $ 74,584.99 $120,622.32
شارع يوسف $ 3,214.40 $ 1,983.30 $ 1,231.10
سانت ماري $ 114,295.17 $ 55,781.36 $ 58,513.81
سانت رافائيل $ 158,746.74 $ 72,086.63 $ 86,660.11
سانت فنسينتس $ 86,621.63 $ 19,761.34 $ 66,860.29
شارون $ 3,494.57 $ 888.57 $ 2,606.00
ستامفورد $ 34,667.97 $ 6,523.01 $ 28,144.96
النصب التذكاري للمحاربين القدامى $ 35,145.64 $ 15,843.54 $ 19,302.10
واتربري $ 320,784.51 $ 164,191.16 $156,593.35
ويندهام $ 44,641.50 $ 22,489.19 $ 22,152.31
وينستيد $ 26,266.83 $ 10,104.29 $ 16,162.54
ييل $ 212,578.42 $ 128,519.94 $ 84,058.48
المجاميع $2,500,000.01 $1,172,484.91 $1,327,509.10

1 تم نقل مهام اللجنة إلى مكتب الوصول إلى الرعاية الصحية بموجب القانون العام 95-257. نظرًا لأن اللجنة السابقة كانت مكلفة بإدارة قانون بول ، وأن القوانين المعمول بها تشير إلى اللجنة ، لأسباب تتعلق بالبساطة والوضوح ، فسوف نستمر في الرجوع إلى اللجنة في وصف الكيان الحكومي المكلف بإدارة قانون البركة.

2 تم تدوين القانون الذي يحدد عوامل التقييم للسنة المالية التي تبدأ في 1 أكتوبر 1993 ، بشكل منفصل في Conn. Gen. Stat. والقسم 19a -168s. يتم تقنين عوامل التقييم المطبقة على السنوات السابقة في Conn. Gen. Stat. والقسم 19 أ -168 ب.

3 تم تمويل The Pool في الأصل بتقييم 30.7٪ كان مطلوبًا أن يتم تفصيله بشكل منفصل في فاتورة كل مريض لخدمات المستشفى. القانون العام 91-2. اعتبارًا من 1 أكتوبر 1992 ، تم تخفيض التقييم الخاص بخدمات رعاية المرضى إلى 8.4 بالمائة. مايو س. سيس. القانون العام 92-16. ثم قسم القانون العام 93-44 نسبة 8.4٪ إلى جزأين: ضريبة مبيعات بنسبة 6٪ ، وتقييم 2.6٪ على رسوم المريض. اعتبارًا من 4 يونيو 1993 ، استبدلت الهيئة التشريعية تقييمًا بنسبة 2.4٪ لكل مستشفى بناءً على إجمالي إيراداتها لتقييم 2.4٪ على رسوم المرضى. تم الاحتفاظ بضريبة المبيعات البالغة 6٪. القانون العام 93-44. تمت زيادة مبلغ التقييم على المستشفيات لاحقًا إلى 16.5001 في المائة من إجمالي الإيرادات الإجمالية نتيجة للتغييرات القانونية التي أدخلها القانون العام 93-229. بقيت ضريبة المبيعات عند 6٪.

4 تباينت أيضًا الصيغة التي تم تطبيقها على إيرادات حوض السباحة في إعادة توزيع الإيرادات إلى المستشفيات عدة مرات على مدى عمر المجمع من خلال التعديلات القانونية التي أعطت اتجاهات مختلفة فيما يتعلق بمدى اعتبار كل نوع من أنواع الرعاية غير المدفوعة في تحديد صيغة التوزيع. انظر Conn. Gen. Stat. & القسم 19 أ -168 ب (هـ) (1) - (5) لصيغ إعادة التوزيع التي تم تحديدها لفترات زمنية مختلفة تبدأ مع بداية المجمع ، وتنتهي بالسنة المالية 1994 (التي تم خلالها إنهاء المجمع).

5 يُفرض حد أعلى لمبلغ FFP الذي يمكن تقديمه إلى ولاية تتعلق بمدفوعات DSH في قانون Medicaid الفيدرالي. 42 جامعة جنوب كاليفورنيا. والقسم 1396r-4 (و). يحد هذا الحكم من مدى تأهل مدفوعات مجمع إعادة التوزيع للمستشفيات للحصول على برنامج الغذاء مقابل الغذاء.ومع ذلك ، فإن مدى توفر برنامج الغذاء مقابل الغذاء لا يحد من مبلغ الأموال التي يجب أن تدفعها المستشفيات في المجمع ، أو إعادة توزيعها مرة أخرى على المستشفيات كمبالغ مدفوعة بموجب قانون الولاية. ينص قانون الولاية على إدراج التقييم القانوني في فاتورة كل مريض (ولاحقًا ، للتقييمات التي يتعين على كل مستشفى دفعها ، بناءً على إجمالي إيرادات المستشفى). كون. جنرال ستات. والقسم 19 أ -168 ب. كما ينص النظام الأساسي على صرف جميع الأموال المجمعة وفقًا لصيغة قانونية. هوية شخصية . كما ينص القانون أيضًا على أن المدفوعات المجمعة مؤهلة للحصول على FFP كمدفوعات Medicaid DSH "إلى الحد المسموح به بموجب القانون الفيدرالي". كون. جنرال ستات. والقسم 19 أ -168 ب (د) (1). لا تُمنح أي سلطة لمسؤولي الدولة القائمة بالإدارة لتغيير المتطلبات القانونية للولاية من خلال إعفاء جزء من رسوم المستشفى أو الإيرادات من المساهمة في المجمع ، أو عن طريق الحد من مبلغ المدفوعات التي يتعين دفعها من المجمع ، نظرًا للحد الأقصى في قانون Medicaid الفيدرالي بشأن مبلغ مدفوعات DSH التي يمكن أن تكون مؤهلة للحصول على FFP.

6 بدلاً من ذلك ، استبدلت الهيئة التشريعية نظام الضرائب والإنفاق الذي كان له العديد من سمات نظام Pool السابق ، لكنه أجرى العديد من التغييرات على نظام التجمع القانوني استجابةً لقرار محكمة المقاطعة في New England Health. استمرت القوانين المعدلة في النص على فرض ضريبة مبيعات على خدمات المستشفيات ، كونيتيكت جنرال ستات. والقسم 12-407 وآخرون. فيما يليه ، بصيغته المعدلة بموجب الأقسام 14-20 من القانون العام 94-9 ، وضريبة المزود على المستشفيات بناءً على الإيرادات السنوية الإجمالية ، Conn. Gen. Stat. والقسم 12-263a وما يليه ، الذي يقنن الأقسام 21-25 من القانون العام 94-9. ومع ذلك ، فقد تم إيداع هذه الضرائب الآن في الصندوق العام للدولة. علاوة على ذلك ، تم الآن دفع مدفوعات Medicaid DSH من قبل إدارة الخدمات الاجتماعية بناءً على مقدار الرعاية غير المدفوعة المقدمة من كل مستشفى والمبلغ المخصص من قبل الهيئة التشريعية لهذا الغرض. القانون العام 94-9 ، الأقسام 5-7. تم تأييد هذا النظام القانوني المعدل في نهاية المطاف على أسس ERISA من قبل الدائرة الثانية في جمعية مستشفيات كونيتيكت ضد ويلتمان ، 66 F.3d 413 (2d Cir. 1995).

على الرغم من أوجه التشابه بينه وبين نظام بول السابق ، لم يطعن المدعون الصحيون في نيو إنجلاند في النظام المعدل الذي أنشأه القانون العام 94-9. نفترض أن المستفيدين من الخطة قد استوفوا التزامات الدفع الخاصة بهم بموجب القانون المعدل. وفقًا لذلك ، يتناول هذا الرأي فقط عواقب عكس الدائرة الثانية لحكم محكمة المقاطعة في New England Health بناءً على التزام الدفع للمستفيدين من الخطة (أو الخطة نيابة عن المستفيدين منها) ، والطريقة التي يجب أن يتم بها التحصيل المتوقع يتم التعامل معها من قبل الدولة بمجرد قيام المستشفيات بتجميع المجموعات المتوقعة ونقلها إلى الولاية وفقًا لقانون الولاية.

7 نظرًا لأن المجلس التشريعي قد فكر في إغلاق حسابات المجمع في 15 يونيو 1995 أو حوالي ذلك ، عن طريق "التسوية النهائية" ، كان من الضروري أن يقدم المجلس التشريعي توجيهًا بديلًا فيما يتعلق بالمكان الذي سيتم فيه إيداع أموال New England Health المتوقعة. وإلا ، فإن هذه الأموال كانت ستودع في الحساب العام وتختلط مع جميع دولارات الولايات المتحدة الأخرى في الصندوق العام. وحقيقة أن الهيئة التشريعية طلبت أن يتم تقييد هذه الأموال في حساب خاص في الصندوق العام ، والذي تم تسميته على أنه "حساب تسوية" ، فإن ذلك يدعم أيضًا استنتاجنا بأن الهيئة التشريعية تعتزم تطبيق هذه الأموال بما يتوافق مع أغراض القانون وليس لمجرد استخدامها للأغراض الحكومية العامة.

8 يحق للدولة ، بالطبع ، تدقيق تقارير المستشفيات للتأكد من أن المستشفيات قد أبلغت بشكل صحيح عن مسؤوليتها بموجب القانون. لغرض هذا الرأي ، نفترض أن المستشفيات قد أبلغت بشكل صحيح عن إيراداتها الناتجة عن حل حالة New England Health وأن المستشفيات صحيحة في تأكيدها على عدم إجراء أي تعديل على الإيرادات الفصلية المبلغ عنها ، أو بشكل نهائي التسوية ، نتيجة لمدفوعاتهم للخطة ، وفقًا لحكم المحكمة المحلية.

9 لا تحاول الاتفاقية بين المستشفيات والخطة أن تنسب الإيرادات المتوقعة إلى فواتير مريض معين أو إلى تواريخ خدمة معينة. ومن غير المعروف لهذا المكتب ما إذا كانت المستشفيات ستكون قادرة على أن تثبت بما يرضي اللجنة أن أجزاء مختلفة من هذه الإيرادات المتوقعة تُعزى إلى تواريخ خدمة معينة.

10 بدلاً من إعادة التوزيع وفقًا للصيغة القانونية ، يمكن استخدام هذه الأموال ، أو جزء منها ، لأغراض أخرى محددة في & القسم 19 أ -168 ب (ب) (2) (هـ) ، بما في ذلك المنح للمستشفيات ذات الدخل المنخفض المرضى الذين ليس لديهم تأمين ، أو للتوعية وتحديد الأهلية للحصول على المساعدة الطارئة للأسر.

أحدث صيغة لإعادة التوزيع هي الصيغة المحددة في Conn. Gen. Stat. & القسم 19 أ -168 ب (هـ) (5) للسنة المالية 1994 ، والتي تتضمن الصيغة النظر في مجموع الرعاية غير المعوضة لكل مستشفى بالإضافة إلى النسبة المصرح بها من الرعاية الطبية والمساعدة الطبية والمدفوعات الناقصة في CHAMPUS.

11 يجب أن تضع اللجنة في اعتبارها المتطلبات القانونية التي تنص على ألا تتجاوز التوزيعات الإجمالية المجمعة إجمالي إيرادات المجمع. كون. جنرال ستات. & القسم 19 أ -168 ب (أ) (("لن تدفع الإدارة من المجمع ، ويجب أن تخطر إدارة الخدمات الاجتماعية بعدم دفع أكثر مما هو متاح للمجمع").

12 نفهم أنه ، كممارسة إدارية ، سيُطلب من المستشفيات سداد مدفوعاتها إلى ولاية كونيتيكت ، وإرسالها بالبريد إلى عناية السيد كيفين كاري ، مكتب الوصول إلى الرعاية الصحية ، الذي سيكفل أن يتم إيداع هذه الأموال في حساب التسوية الخاص المنشأ بموجب القانون العام 95-160.

  • الولايات المتحدة كاملة
  • كونيتيكت كاملة

ديمبسي هيل

استكشف أحد أكثر أحياء سنغافورة أناقةً وجاذبيةً ، والذي يقع بعيدًا في المساحات الخضراء المورقة على بعد دقائق فقط من طريق أورشارد.

مرحبًا بكم في ديمبسي هيل ، واحدة من أكثر الوجهات الفريدة لنمط الحياة في سنغافورة.

استمتع بوجبة شهية (وهي أيضًا وليمة للعينين) من Candlenut في COMO Dempsey.

استمتع بالهدوء في سبا Esprit ، حيث يمكنك تدليل نفسك بمرافق السبا الفاخرة أثناء الاستمتاع بإطلالة على الخضرة المورقة في ديمبسي هيل.

ربما تكون قد سمعت عن طريق أورشارد وجزيرة سنتوسا وخليج مارينا وجميع مناطق الجذب الأخرى التي يجب زيارتها في سنغافورة. لكن وفر بعض الوقت لـ Dempsey Hill - إحدى وجهات أسلوب الحياة الأقل شهرة في سنغافورة والتي تضم بعضًا من أحدث المفاهيم في بيئة العالم القديم التي يمكن لأي شخص الاستمتاع بها.

اكتشف التاريخ الغني لـ Dempsey Hill أثناء التنزه على طول أي من مسارات المشي فيها. في السابق كانت مزرعة جوزة الطيب في خمسينيات القرن التاسع عشر تسمى Mount Harriet ، ثم أعيد استخدامها كمعسكر عسكري كان Tanglin Barracks ، وقد مر ديمبسي هيل بعدة تحولات. لكن موقع التراث لا يزال هادئًا وريفيًا حتى يومنا هذا. أعيد تطوير هذا الملاذ الهادئ في عام 2007 ، وأصبح الآن وجهة لتناول الطعام والترفيه والتسوق.

البيع بالتجزئة وتناول الطعام في كومو ديمبسي

مؤسسة شاملة للبيع بالتجزئة وتناول الطعام تعد بتجربة عالمية المستوى ، يضم COMO Dempsey مجموعة متنوعة من أماكن تناول الطعام الأصلية والمبتكرة ومتاجر المفاهيم.

يعد Candlenut - أول مطعم بيراناكان * حائز على نجمة ميشلان - أحد هؤلاء المستأجرين. أسسها الشيف المحلي مالكولم لي ، هذا المطعم الذي تبلغ مساحته 4262 قدمًا ويتسع لـ 92 مقعدًا و في الهواء الطلق منطقة الطعام. تجمع تصميماته الداخلية - التي صممها المهندس المعماري الشهير باولا نافوني - بين التصميم الحديث وتراث البيراناكان المميز لـ Candlenut.

تشمل وجهات تناول الطعام الأخرى في COMO Dempsey مطبخ COMO ، الذي يديره الشيف Timothy de Souza ، و Dempsey Cookhouse & amp Bar الحائز على نجمة ميشلان من قبل Jean-Georges Vongerichten.

شيء آخر يجب البحث عنه في COMO Dempsey هو Dover Street Market Singapore ، أحدث منفذ في سلسلة البيع بالتجزئة العالمية التي أسسها مصمم Comme des Garçons Rei Kawakubo.

* المصطلح كلمة إندونيسية / ملاوية وتعني "المولود محليًا" ، والتي تشير عمومًا إلى الأشخاص ذوي الأصول الصينية والماليزية / الإندونيسية.

المرح مع العائلة في Loewen by Dempsey Hill

خطط لعطلة نهاية أسبوع ثرية لجميع أفراد الأسرة في Loewen by Dempsey Hill ، حيث يمكنك الاختيار من بين العديد من البرامج الإبداعية للأطفال والكبار على حد سواء. اختر دروسًا في صناعة الفخار في Impressions Art Studio ، أو إرضاء أسنانك الحلوة عندما تحضر ورشة عمل لصنع الشوكولاتة في ANJALICHOCALAT. حتى أن هناك شيئًا ما لأصدقائك ذوي الفراء - سجل دخولهم في Wagington Luxury Pet Hotel للحصول على بعض التدليل.

النبيذ وتناول العشاء

استكشف مجموعة المطاعم الفاخرة وخيارات الحياة الليلية في جميع أنحاء ديمبسي هيل. تحقق من Red Dot Brewhouse للحصول على قائمة شهية من شرائح اللحم والبيرة أو احصل على ما تريد من المأكولات المحلية في مطعم Long Beach Seafood Restaurant الشهير و Samy’s Curry.

إذا كنت تستمتع بوجبة فطور وغداء يوم الأحد وتذهب إلى اللون الأخضر ، فجرّب مفهوم Open Farm Community المنعش من المزرعة إلى المائدة. هذا الأخير يديره الشيف العالمي الشهير Ryan Clift ، مع أطباق تم إنشاؤها من مكونات مزروعة محليًا.

تسوق بأناقة

استمتع بتجربة التسوق الحرفي في العديد من متاجر الأدوات المنزلية ، حيث يمكنك العثور على الهدايا التذكارية أو الحلي غير التقليدية لتزيين منزلك. توقف عند Woody Antique House ، وهو ملاذ لهواة جمع الآثار الآسيوية ، أو MÖBEL STORY ، وهو متجر أدوات منزلية محلي يحمل تصميمات مصنوعة يدويًا.

إذا كنت تخطط لتدليل نفسك أثناء الانخراط في العلاج بالتجزئة ، فتأكد من الانغماس في تدليك مريح في سبا إسبريت الصيدلي أو شراء منتجات التجميل من Aesop أو MALIN + GOETZ.

للوصول إلى ديمبسي هيل ، استقل حافلة مكوكية في العديد من نقاط الالتقاط. اعرض جدول الحافلات المكوكية ، وقم بزيارة الموقع الإلكتروني الرسمي لـ Dempsey Hill للحصول على مزيد من المعلومات.


التاريخ المتغير: اقتصاديات مغايرة للإنقاذ!

بالنسبة لأولئك الذين يتسامحون مع الاقتصاد المتطرف ، هناك & # 8217s أيضًا منشور MMT حديث آخر: J.D. Alt & # 8217s Paying Ourselves to Save the Planet: A Layman & # 8217s Explanation of Modern Money Theory. هذا أقل قابلية للقراءة ، ويناقش الموضوع الفعلي & # 8220plumbing & # 8221 لإصدار العملة & # 8230a الذي يحمل قدرًا محدودًا من الاهتمام ، على الأقل بالنسبة لي. لكن ما هو مفيد في كتاب Alt & # 8217s هو تقديره للمشكلات التي يمكن أن تحلها في إصدار النقود.

فيما يلي ملخص لتقدير Alt & # 8217s لما يحتاج القطاع العام لإنفاقه:

  • 30 تريليون دولار & # 8212 الرعاية الصحية الشاملة
  • 2 تريليون دولار & # 8212 سداد ديون الطلاب
  • 1 تريليون دولار & # 8212 مراكز رعاية الأطفال
  • 1 تريليون دولار & # 8212 مساكن ميسورة التكلفة للجميع
  • 4 تريليون دولار & # 8212 إعادة تأهيل البنية التحتية
  • 60 تريليون دولار & # 8212 إزالة الكربون وتخفيف الأضرار الناجمة عن كارثة المناخ

المجموع: 98 تريليون دولار (ملاحظة ، هذا الكتاب & # 8217 المنشور قد سبق الوباء الحالي ، لذا أضف بضعة تريليونات لذلك أيضًا.)

هذا الرقم مستحيل تمامًا بالنسبة للاقتصاديين التقليديين أن يتخيلوا قيام الحكومة بتحصيل الضرائب ، ناهيك عن الإنفاق ، ولكن ليس من أجل MMT.

إذا كان لدى الاقتصاديين التقليديين طريقهم ، فسيتعين علينا فقط التعامل مع الكارثة وعدم معالجة ما سبق. إذا كنت تعتقد أن أعمال الشغب والأوبئة ليست ممتعة ، فقم بتجهيز نفسك لمزيد من الشيء نفسه إذا كان لتقشف الاقتصاديات التقليدية الكلاسيكية الجديدة طريقها.

تعليق واحد أخير حول حسابات Alt & # 8217s: تقدير تكلفة الرعاية الصحية الخاص به لا يوضح أيًا من وفورات التكلفة التي لا جدال فيها إلى حد ما. يكلف النظام الحالي للولايات المتحدة & # 8217 ضعف تكلفة أنظمة الدفع الفردي في جميع أنحاء العالم. كيف يمكننا تحمل تكلفة شراء شيء & # 8217s نصف باهظ الثمن؟ يا الهي! انا اتعجب!

في هذه الأثناء ، في فصل اقتصاديات مغاير حديث ، سألني أحد الطلاب & # 8220 كيف نغير التاريخ؟ & # 8221

فداحة هذا السؤال أربكتني حينها. أجبت & # 8220 لا أعرف & # 8221 على الفور ، بدلاً من السؤال بذكاء & # 8220 هل تقصد بجانب حضور فصل اقتصاديات مغايرة؟ & # 8221 & # 8230 لكن الأسئلة جيدة ، وكما فكرت في الأمر ، واحدة من أكثر الأفكار إثارة.

بادئ ذي بدء ، تخيل ما تطلبه الأمر. رفعت الطالبة نظرها عن همومها اليومية لتفكر في مصير الإنسانية. كان الأمر كما لو أنها تخيلت نفسها في حافلة مع بقية البشر ، ورأت الحافلة تسير نحو وجهة أقل من الأمثل ، وسألت السؤال المعقول: & # 8220 أين & # 8217s عجلة القيادة على هذا الشيء؟ & # 8221 يتطلب الأمر وعيًا متقدمًا حتى لتأطير مثل هذا السؤال.

أنيويورك ، ليس لدي أي إجابة حكيمة عن طريقة تغيير التاريخ ، لكن السؤال يظل قائماً. يقول نابوليان إن العائلات التي تقرأ من سيغير العالم. حتى أن هناك أشخاصًا يتكهنون بوجود & # 8220 laws & # 8221 لتقدم التاريخ. على أي حال ، هذا السؤال المثير للتفكير ، وغيره من مثله هو السبب في أنني أستمر في تقديم فصل الاقتصاديات غير التقليدية لـ CSUS Renaissance Society.


شاهد الفيديو: Одесса (شهر اكتوبر 2021).